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  3. 患者男，32岁。近4年来反复出现上腹部疼痛，尤以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，

患者男，32岁。近4年来反复出现上腹部疼痛，尤以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，

admin2022-08-02  37
问题 患者男，32岁。近4年来反复出现上腹部疼痛，尤以饱食后明显。今日出现右上腹剧痛，5小时后来院就诊。检查：腹式呼吸减弱，腹部稍膨隆，全腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张；肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。提问2：若患者腹部平片表现为：双侧膈下线新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。该患者最可能的诊断是A.胃溃疡穿孔B.十二指肠溃疡穿孔C.输尿管结石D.急性出血坏死性胰腺炎E.阑尾炎穿孔F.急性肠梗阻
选项 提问2：若患者腹部平片表现为：双侧膈下线新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。该患者最可能的诊断是
A.胃溃疡穿孔
B.十二指肠溃疡穿孔
C.输尿管结石
D.急性出血坏死性胰腺炎
E.阑尾炎穿孔
F.急性肠梗阻
答案 A
解析 1.根据患者既往腹痛的特点，应该首先考虑到胃溃疡的可能，再根据此次急性腹膜炎的征象可判断该患者最可能为胃溃疡穿孔，应首先选择腹部立位X线平片检查判断膈下有无游离气体存在。
2.该患者的腹部平片所见提示膈下有游离气体存在，再结合前述信息可判断最可能的诊断为胃溃疡穿孔。
3.胃溃疡急性穿孔疾病的治疗主要包括非手术治疗及手术治疗两种治疗方法。非手术治疗适用于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔患者，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗并密切观察病情变化。若经非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者应行手术治疗。
4.碱性反流性胃炎、倾倒综合征和贫血为术后晚期可能的并发症。
5.输出袢梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐。呕吐物不含胆汁。上腹部常可扪及肿块。
6.患者术后发热应首先考虑感染，常见为腹腔积液、肺部感染和伤口感染等。因此血常规、X线胸片、血培养、腹腔B超检查和痰培养都有助于明确发热的原因。
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