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简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。 要求：你

admin2022-08-02  77
问题 简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
选项
答案
解析 初步诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）。（总分15分）
（一）现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问。（8分）
①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式。（2分）
②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战。（2分）
③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿。（2分）
④是否测量过血压，血压值多少。（1分）
⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（1分）
2．诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1分）
②治疗情况如何。（1分）
（二）相关病史（3分）
1．有无药物过敏史。（1分）
2．有无胆道系统疾病、胆结石史。（1分）
3．有无溃疡病史。（1分）
（三）问诊技巧（2分）
(1)条理性强、能抓住重点。（1分）
(2)能够围绕病情询问。（0.5分）
(3)问诊的语言恰当。（0.5分）
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