2. 医疗卫生
  3. 患者女性，61岁，患者20年前发现颈前右侧一鸡蛋黄大小肿物，无红肿疼痛。15天前

患者女性，61岁，患者20年前发现颈前右侧一鸡蛋黄大小肿物，无红肿疼痛。15天前

考试题库2022-08-02  20
问题 患者女性，61岁，患者20年前发现颈前右侧一鸡蛋黄大小肿物，无红肿疼痛。15天前发现右侧原肿物外侧一约蚕豆大小的新发肿物，增大较快，并伴有红肿疼痛，偶有发热，体温最高38.4℃。曾应用“青霉素”抗感染治疗1周，无明显缓解。疼痛无明显缓解，肿物持续增大，体温偶有升高，最高达37.8℃。患者不伴有心悸、多食、多汗、消瘦等伴随症状，无呼吸困难病史，无盗汗、肺结核或其他脏器结核病史，无刺激性干咳、咳痰或痰中带血病史，无其他部位皮下肿物病史。体格检查结果：增大较快肿物与周围组织关系不清，不随吞咽动作上下移动，甲状腺活动度无明显受限。甲状腺Ⅱ度肿大，双叶触及多枚结节，质地韧，表面光滑，边界清晰。提问2：［提示］：超声显示甲状腺双叶弥漫性增大，其内可见多个大小不等的低回声、等回声结节，部分结节呈囊实混合性改变及钙化。右侧颈部甲状腺中部水平胸锁乳突肌深面，可探及一大小约4.5cm×3.5cm的低回声肿物，与周围组织界限不清，其内可见小的液性暗区。对于该患者，诊断首先要考虑A.急性淋巴结炎B.结节性甲状腺肿C.转移癌D.甲状腺癌E.恶性淋巴瘤F.颈深部化脓性蜂窝织炎
选项 提问2：［提示］：超声显示甲状腺双叶弥漫性增大，其内可见多个大小不等的低回声、等回声结节，部分结节呈囊实混合性改变及钙化。右侧颈部甲状腺中部水平胸锁乳突肌深面，可探及一大小约4.5cm×3.5cm的低回声肿物，与周围组织界限不清，其内可见小的液性暗区。对于该患者，诊断首先要考虑
A.急性淋巴结炎
B.结节性甲状腺肿
C.转移癌
D.甲状腺癌
E.恶性淋巴瘤
F.颈深部化脓性蜂窝织炎
答案 AB
解析 1.超声属无创检查，是颈部疾病诊断的首选检查方法。超声检查具有无创、实时、动态观察、可重复性强、价格低廉等优点，其二维图像对于甲状腺结节内部结构及周边情况显示良好，可以从多个方面观察结节的大小、形态、边界、内部回声、后方声影、周边晕环等，并观察周围淋巴结的情况。对于颈部淋巴结超声可以观察淋巴结的回声是否均匀，是否有囊性变或钙化，淋巴结皮、髓质是否清晰，淋巴结形态是否规则，纵横径的比值，淋巴结与重要血管的关系等，初步判断淋巴结的性质。更重要的是超声可实时观察和测量甲状腺结节或淋巴结内部及周边的血流情况，通过二维和彩色多普勒血流技术的结合，可以提高肿物性质的诊断符合率，避免误诊。颈部CT也是颈部较为常用的检查，但颈部CT对于颈部肿物性质的预测及治疗原则的制订方面相对于超声较差，不利于疾病的初步判断，且CT价格相对昂贵，不宜作为首选检查。
2.根据病史、查体、B超检查初步考虑为急性淋巴结炎、结节性甲状腺肿。
3.根据患者目前的情况，进一步检查的目的主要有：①明确增大较快肿物的性质（病理诊断）。②寻找可能的发病诱因。③评估患者是否需手术治疗。因此有必要通过超声引导下穿刺检查对肿物囊性部分穿刺抽出液体行细菌图片和细菌培养，明确是否有细菌感染及进行药敏试验。再者超声引导下对于实质部分行穿刺病理学或细胞学检查，明确肿物的性质，除外是否是肿瘤转移淋巴结或增大较快的肿瘤中心性坏死。纤维喉镜检查可以判断患者咽部是否有溃疡、化脓性改变，因患有结节性甲状腺肿病史，声带运动是否有异常。胸部正位X线可判断患者是否有胸骨后甲状腺肿，是否有气管受压移位、狭窄。颈部CT进一步判断颈部淋巴结与周围组织的关系，尤其是与甲状腺组织的关系。
4.根据病史、触诊、B超检查、穿刺病理学及穿刺物涂片及细菌培养，明确为颈部急性淋巴结炎。对于急性淋巴结炎的患者，如有明显脓肿形成，原则上应当行脓肿切开引流术，但该患者脓腔较小，且年龄较大，故给予穿刺抽出脓液，抗感染对症治疗。
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