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患者女,39岁。呕吐、腹泻2天,烦躁不安半天急诊入院。查体:BP120/80mm
患者女,39岁。呕吐、腹泻2天,烦躁不安半天急诊入院。查体:BP120/80mm
admin
2022-08-02
37
问题
患者女,39岁。呕吐、腹泻2天,烦躁不安半天急诊入院。查体:BP120/80mmHg,神志恍惚,巩膜中度黄染,颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常,腹软,肝肋下未触及,脾肋下3cm。双上肢散在出血点,Hb90g/L,WBC2.22×10
/L,血糖7.0mmol/L,尿糖(+),尿酮(-),尿镜检(-)。最可能的诊断是A.肝性脑病B.糖尿病酮症酸中毒C.高渗性非酮症糖尿病昏迷D.尿毒症E.脑血管病
选项
最可能的诊断是
A.肝性脑病
B.糖尿病酮症酸中毒
C.高渗性非酮症糖尿病昏迷
D.尿毒症
E.脑血管病
答案
A
解析
1.患者巩膜黄染,颈部可见数枚蜘蛛痣,肝肋下未触及,脾大,为肝硬化的典型表现。呕吐腹泻后出现意识障碍,说明已发生肝性脑病,故本例应诊断为肝硬化后肝性脑病(A)。糖尿病酮症酸中毒常有糖尿病史,血糖增高,尿糖和尿酮强阳性。高渗性非酮症糖尿病昏迷常见于糖尿病患者,血糖常>33.3mmol/L,血浆渗透压增高,尿酮常阴性。尿毒症多有长期肾病史,尿镜检阳性。脑血管病常见于老年患者,多有高血压、高血脂等病史,常伴有四肢偏瘫等。故本题答案为A。
2.氨中毒学说是肝性脑病的主要发病机制,约90%的患者血氨增高,因此本例的诊断首选血氨测定,答案选E。血气分析、肝肾功能检查均为一般性检查方法。腹部CT只在病情稳定后才作。肝性脑病的辅助检查首选血氨测定。
3.①对于肝性脑病患者严禁使用鸦片类、水合氯醛、巴比妥类、苯二氮革类镇静剂,可试用抗组胺药(异丙嗪、氯苯那敏)及抗胆碱药等。②肥皂水多为碱性溶液,可增加肠道氨的吸收,故肝性脑病患者严禁使用肥皂水灌肠,答案选D,可使用弱酸性溶液灌肠。为减少蛋白质分解产生氨,应限制蛋白质摄入。口服乳果糖可减少氨的产生和吸收。静滴精氨酸可促进氨的代谢,过去认为具有降氨的作用,但现在认为无效。补充支链氨基酸可减少假性神经递质的产生。
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