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病历摘要：患者，女性，24岁，学生，主因"牙龈出血、月经量增多2个月，加重5天"

admin2022-08-02  42
问题 病历摘要：患者，女性，24岁，学生，主因"牙龈出血、月经量增多2个月，加重5天"来诊。患者2个月前晨起刷牙时发现牙龈出血，月经来潮时月经量增多、经期延长，未予特殊注意。1周前患者发热、咽痛，口服"感冒冲剂"后好转。5天前患者牙龈出血量及月经量较前明显加重，伴鼻衄及双下肢散在出血点。起病以来患者无面色苍白、皮疹及关节痛，体力活动正常，大、小便正常。既往：体健，月经规律。查体：T36.5℃，P80次／分，R20次／分，BP120/70mmHg；无贫血貌、黄疸，口腔黏膜可见血疱，双下肢可见针尖大小出血点，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺未触及，心、肺、腹部查体未见异常，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC4.8×10/L，N75%，Hb125g/L，PLT14×10/L。
选项
答案
解析 分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：（4分）①血小板减少原因待查；②特发性血小板减少性紫癜？(2)诊断依据为：（4分）①青年女性，病程2个月，起病隐匿。②牙龈出血、月经增多2个月，发热、咽痛后出现多部位皮肤黏膜出血，月经增多较前加重。③既往无长期慢性出血的病史。④查体口腔黏膜可见血疱，双下肢可见针尖大小出血点。⑤辅助检查血小板明显降低，14×10/L，白细胞及红细胞计数正常。2．鉴别诊断（6分）(1)骨髓造血异常导致的血小板降低：如白血病、再生障碍性贫血等疾病，多有贫血、出血、感染表现，常伴有血白细胞及血红蛋白异常，骨髓检查可鉴别。(2)继发性免疫性血小板减少：青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、甲状腺疾病以及淋巴瘤，上述疾病常常伴有多系统症状。(3)脾功能亢进：通常有慢性肝病病史，临床有脾大的体征，早期表现为血小板计数轻度下降，晚期可有白细胞及血红蛋白降低。3．进一步检查（4分）(1)监测血常规变化，进行血涂片检查。(2)骨髓涂片及骨髓活检。(3)凝血检查。(4)血小板相关抗体。(5)肝肾功能、甲功、自身抗体谱、抗磷脂抗体及肝炎病毒血清学检查。(6)胸、腹、盆部影像学检查。4．治疗原则（4分）(1)警惕危及生命的大出血发生：减少患者活动，监测血小板数量，必要时紧急输注血小板、静脉输注丙种球蛋白。(2)明确诊断后应用糖皮质激素治疗。
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