病历摘要:患者,女性,24岁,学生,主因"牙龈出血、月经量增多2个月,加重5天"

admin2022-08-02  47

问题 病历摘要:患者,女性,24岁,学生,主因"牙龈出血、月经量增多2个月,加重5天"来诊。患者2个月前晨起刷牙时发现牙龈出血,月经来潮时月经量增多、经期延长,未予特殊注意。1周前患者发热、咽痛,口服"感冒冲剂"后好转。5天前患者牙龈出血量及月经量较前明显加重,伴鼻衄及双下肢散在出血点。起病以来患者无面色苍白、皮疹及关节痛,体力活动正常,大、小便正常。既往:体健,月经规律。查体:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg;无贫血貌、黄疸,口腔黏膜可见血疱,双下肢可见针尖大小出血点,浅表淋巴结未触及肿大,甲状腺未触及,心、肺、腹部查体未见异常,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。实验室检查:血常规:WBC4.8×10/L,N75%,Hb125g/L,PLT14×10/L。

选项

答案

解析 分析步骤:(22分)1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断:(4分)①血小板减少原因待查;②特发性血小板减少性紫癜?(2)诊断依据为:(4分)①青年女性,病程2个月,起病隐匿。②牙龈出血、月经增多2个月,发热、咽痛后出现多部位皮肤黏膜出血,月经增多较前加重。③既往无长期慢性出血的病史。④查体口腔黏膜可见血疱,双下肢可见针尖大小出血点。⑤辅助检查血小板明显降低,14×10/L,白细胞及红细胞计数正常。2.鉴别诊断(6分)(1)骨髓造血异常导致的血小板降低:如白血病、再生障碍性贫血等疾病,多有贫血、出血、感染表现,常伴有血白细胞及血红蛋白异常,骨髓检查可鉴别。(2)继发性免疫性血小板减少:青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、甲状腺疾病以及淋巴瘤,上述疾病常常伴有多系统症状。(3)脾功能亢进:通常有慢性肝病病史,临床有脾大的体征,早期表现为血小板计数轻度下降,晚期可有白细胞及血红蛋白降低。3.进一步检查(4分)(1)监测血常规变化,进行血涂片检查。(2)骨髓涂片及骨髓活检。(3)凝血检查。(4)血小板相关抗体。(5)肝肾功能、甲功、自身抗体谱、抗磷脂抗体及肝炎病毒血清学检查。(6)胸、腹、盆部影像学检查。4.治疗原则(4分)(1)警惕危及生命的大出血发生:减少患者活动,监测血小板数量,必要时紧急输注血小板、静脉输注丙种球蛋白。(2)明确诊断后应用糖皮质激素治疗。
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