男性,农民,42岁,劳累后心悸、气促10年,咯血3小时。 10年前患者开始出现

admin2022-08-02  34

问题 男性,农民,42岁,劳累后心悸、气促10年,咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸,气促,无胸痛及咳嗽。平时易患"感冒",间断服用头孢类抗生素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次,总量约50ml,鲜红色,伴乏力、心悸及气短,被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳,无发热及胸痛,睡眠佳,尿、便正常。既往史:有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀,活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史,无外伤手术史,无药物过敏史,无家族疾病史。无烟酒嗜好。查体:T37℃,P78次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,神志清、精神可,全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血,双扁桃体不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界不大,心率98次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:血常规WBC8.26×10/L,Hb146g/L,PLT285×10/L。空腹血糖5.4mmol/L。

选项

答案

解析 分析步骤:(22分)
1.初步诊断及诊断依据(8分)
(1)初步诊断:(5分)
①风湿性心脏瓣膜病
②二尖瓣狭窄并关闭不全
③心界不大
④心律失常-心房颤动
⑤心功能Ⅱ级(NYHA分级)
(2)诊断依据(3分)
①中年男性,慢性病程,急性加重。
②患者劳累后心悸、气促10年,3小时前突发咯血约50ml。
③既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
④查体心界不大,心律绝对不齐,心音强弱不等,短绌脉。心尖区部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。
⑤辅助检查ECG,胸片,UCG暂缺。
2.鉴别诊断(6分)
(1)支气管扩张:多表现为慢性咳嗽,咳大量脓痰,伴反复咯血,反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音,而心脏查体多正常,与本患者不符。可进一步查胸片,必要时查HRCT以除外。
(2)肺栓塞:常有长期卧床、下肢深静脉血栓病史。表现为突发呼吸困难,气促,胸痛,咯血,查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征,D-dimer阴性可除外。必要时可行肺通气/灌注扫描,肺CT进一步除外。
(3)上消化道出血:多有肝硬化、消化性溃疡、急性应激事件等基础病史。表现为呕血,而非咯血,结合基础病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除外。
3.进一步检查(4分)
(1)心电图。
(2)超声心动图。
(3)胸部X线。
(4)肺部增强CT。
(5)肝、肾功能检查,电解质,自身抗体、补体检查,血沉、抗链"O"。
(6)腹部B超及必要时做胃肠检查。
(7)心导管检查及心室造影。
4.治疗原则(4分)
(1)一般治疗:休息、坐位、限盐、吸氧等。
(2)药物治疗
①用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。
②可应用洋地黄类药物控制心室率在70~80次/分。
③咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物,但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。
(3)外科治疗:瓣膜置换术。
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