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病历摘要： 男性，37岁。腹痛3个月。 患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛

admin2022-08-02  56
问题 病历摘要：男性，37岁。腹痛3个月。患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。
选项
答案
解析 分析步骤：（22分）1．初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）肠结核；贫血（轻度）。(2)诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程。②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。③既往体健。④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。2．鉴别诊断（6分）①Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干酪坏死性肉芽肿。②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。3．进一步检查（4分）①肝肾功能。②血涂片，铁代谢检查，维生素B，叶酸。4．治疗原则（4分）①休息、营养。②抗结核药物治疗。③对症治疗，纠正贫血。④手术治疗
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