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病历分析 [病历摘要] 男性25岁，发热、咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血一周

admin2022-08-02  66
问题 病历分析[病历摘要]男性25岁，发热、咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血一周。10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb80g/L，网织红细胞0.5%，WBC5.4×10/L，原幼细胞25%，Plt20×10/L，尿粪常规（-）。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
选项
答案
解析 （一）诊断及诊断依据（10分）
1．诊断
(1)急性白血病。（3分）
(2)肺部感染。（2分）
2．诊断依据
(1)急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；
查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和Plt减少，外周血片见到25%的原幼细胞。（3分）
(2)肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。（2分）
（二）鉴别诊断（5分）
1．骨髓增生异常综合征。（1分）
2．类白血病反应。（2分）
3．再生障碍性贫血。（2分）
（三）进一步检查（4分）
1．骨髓穿刺检查及组化染色，MICM分型检查。（2分）
2．胸片，痰细菌学检查。（2分）
（四）治疗原则（3分）
1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。（1.5分）
2．抗炎、支持对症治疗。（1分）
3．骨髓移植。（0.5分）
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