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患者，男，38岁，因反复左侧头痛半年，加重伴呕吐3天于急诊留观。查体：浅昏迷，双

admin2022-08-02  41
问题 患者，男，38岁，因反复左侧头痛半年，加重伴呕吐3天于急诊留观。查体：浅昏迷，双侧瞳孔为左侧3mm，右侧2mm，对光反应迟钝，右侧肢体肌力4级，右侧Babinski征阳性。最可能的诊断是A.脑梗死B.颅内血肿C.颅脑肿瘤D.蛛网膜下腔出血E.脑膜脑炎
选项 最可能的诊断是
A.脑梗死
B.颅内血肿
C.颅脑肿瘤
D.蛛网膜下腔出血
E.脑膜脑炎
答案 C
解析 脑膜脑炎多有感染病史，排除E。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，一般多有明确的诱因，排除A。颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝，急性病变多见，而且血肿常与原发性脑损伤相伴发生，排除B。蛛网膜下隙出血各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史，排除D。男性患者，左侧头痛伴呕吐，查体：左瞳孔散大，右侧肢体病理征阳性、肌力下降，考虑小脑幕切迹疝，该患者为青壮年，而无其他诱因，所以考虑为颅脑肿瘤。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以20～50岁年龄组多见。颅内肿瘤在40岁左右成年人为发病高峰期，此后随年龄增长发病率下降。老年患者胶质细胞瘤及脑转移瘤多见。男性患者可能略多于女性。其发生部位在小脑幕上与幕下比例约为2：1。故9题选C。颅脑电子计算机断层扫描（CT）：目前应用最广的无损伤脑成像技术，对诊断颅内肿瘤有很高的应用价值。CT诊断颅内肿瘤主要通过直接征象即肿瘤组织形成的异常密度区及间接征象即脑室脑池的变形移位来判断，肿瘤组织密度与周围正常脑组织对比有等、低、高三种密度。低密度代表脑水肿或某些低密度病变如水瘤、上皮样囊肿等，肿瘤有出血或钙化时为高密度。CT是最快速、最方便的检查，价格也不贵，一般作为首选。而磁共振成像（MRI）、神经系统的X线检查、数字减影脑血管造影、脑电图都可以用于颅内肿瘤辅助诊断，但不作为首选。故10题选E。患者浅昏迷、瞳孔不等大，肢体病理征阳性、肌力下降就要考虑发生了小脑幕切迹疝。小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐；②瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜；⑧运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性；④意识改变：浅昏迷至深昏迷；⑤生命体征紊乱。故11题选B。
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