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患者女性，65岁。餐后胃区不适2个月，伴呕吐、呕吐宿食，当地医院胃镜诊断胃溃疡位

admin2022-08-02  43
问题 患者女性，65岁。餐后胃区不适2个月，伴呕吐、呕吐宿食，当地医院胃镜诊断胃溃疡位于胃窦幽门管部，大小为4cm×3cm，幽门口水肿，伴通过障碍，镜身不能通过。活检病理：“黏膜不典型增生，考虑溃疡病可能，建议复查胃镜重取病理”。8小时前进食后突然出现上腹剧痛，如刀割样，为持续性腹痛，曾呕吐一次，量约200ml。体检发现患者消瘦，贫血貌，大汗淋漓，痛苦面容，心肺正常，腹式呼吸消失，板状腹。提问1：最可能的诊断是A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱C.十二指肠溃疡急性穿孔D.胃溃疡急性穿孔E.急性胆囊炎并穿孔F.胃溃疡合并幽门梗阻
选项 提问1：最可能的诊断是
A.胃窦癌并幽门梗阻和穿孔
B.十二指肠溃疡并幽门梗阻和紊乱
C.十二指肠溃疡急性穿孔
D.胃溃疡急性穿孔
E.急性胆囊炎并穿孔
F.胃溃疡合并幽门梗阻
答案 A
解析 1.根据胃镜检查所见，以及病理活检的结果应考虑到胃窦癌并幽门梗阻的可能，再结合8小时前的表现以及腹部的特征，可判断已发生了穿孔，故该患者最可能的诊断是胃窦癌并幽门梗阻和穿孔。
2.根据患者目前的情况需要尽快做好手术准备，剖腹探查进行相应的处理。
3.由于“胃窦部与胰头浸润、粘连”，因此应行胃癌联合胰十二指肠切除术。
4.根据患者术后的表现以及消化道造影检查的结果可以判断，患者的发生了术后胃瘫。术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。胃瘫通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。由于长期禁食和胃肠液丢失，如不及时补充调整，可导致脱水、水电解质与酸碱紊乱和营养障碍。辅助用药宜选用可静脉滴注的制剂，如甲氧氯普胺和红霉素。红霉素用于治疗胃瘫的剂量是1mg/kg，一日两次静脉滴注。
5.急性输入袢梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生肠绞窄，病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及肿块。输出袢梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致，病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。
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