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患者男性，60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放

admin2022-08-02  47
问题 患者男性，60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前，于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性，同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史10年。查体：体温39℃，脉搏110次/分，血压95/60mmHg，呼吸20次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝右肋下2cm可扪及。提问4：凝血功能：PT11.5s，FIB3.52s/L，TT14.85s，APTT31.20s。血钾3.8mmol/L，血钠136.4mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮2.1mmol/L。心电图及胸部X线片无异常发现。根据患者情况，应采取的治疗措施是A.抗感染、抗休克B.胆囊切除术C.胆囊造瘘术D.胆总管切开取石、胆肠吻合术E.胆总管切开取石、T管引流术F.胆囊切除，胆总管切开T管引流术
选项 提问4：凝血功能：PT11.5s，FIB3.52s/L，TT14.85s，APTT31.20s。血钾3.8mmol/L，血钠136.4mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿素氮2.1mmol/L。心电图及胸部X线片无异常发现。根据患者情况，应采取的治疗措施是
A.抗感染、抗休克
B.胆囊切除术
C.胆囊造瘘术
D.胆总管切开取石、胆肠吻合术
E.胆总管切开取石、T管引流术
F.胆囊切除，胆总管切开T管引流术
答案 ABF
解析 1.患者反复上腹隐痛、腹胀，并向右肩背部放射，系慢性胆囊炎的表现，90%以上的病人伴胆囊结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一，体检发现肝右肋下2cm，提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。
2.血常规可明确感染的情况，指导抗感染治疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹部B超简单无创，对胆囊结石确诊率高，并可显示胆管扩张范围和程度，可判断梗阻部位及发现蛔虫、结石等。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置。
3.影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有Charcot三联症，因此该患者可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。
4.急性化脓性胆管炎的治疗原则为“解除梗阻、通畅引流、取尽结石”，因此，通过积极抗感染、抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。
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