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患者女，75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射

admin2022-08-02  8
问题 患者女，75岁。反复上腹隐痛、腹胀4年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前出现上腹剑突下阵发性绞痛，伴畏寒、发热。既往有高血压、冠心病史10年。查体：T38.5℃，P120次/分，R20次/分，BP95/65mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下2cm可扪及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。根据患者情况，应进行诊断和鉴别诊断的是A.反流性胃炎B.胆管结石C.急性化脓性胆管炎D.胃、十二指肠溃疡E.肝脓肿F.慢性结石性胆囊炎
选项 根据患者情况，应进行诊断和鉴别诊断的是
A.反流性胃炎
B.胆管结石
C.急性化脓性胆管炎
D.胃、十二指肠溃疡
E.肝脓肿
F.慢性结石性胆囊炎
答案 ABCDEF
解析 反复上腹隐痛、腹胀，并向右肩背部放射，系慢性胆囊炎的表现，90%以上的患者伴胆囊结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一，体检发现肝右肋下2cm，提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。
腹部B超简单元创，对胆囊结石确诊率高，并可以发现肝脏占位及胆管是否扩张。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置。在病情稳定时，电子胃镜检查可以排除反流性胃炎、胃十二指肠溃疡；
影像学检查提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有Charcot三联征，患者入院时收缩压虽为95mmHg，但考虑有高血压病史，估计仍有低血压休克存在，加上患者为高龄，机体应激反应性较差，因此应确诊为急性化脓性胆管炎。
急性化脓性胆管炎的治疗原则为\"解除梗阻、通畅引流、取尽结石\"，因此，通过积极抗感染、抗休克等术前准备后，应及时行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术。
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