2. 医疗卫生
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患者孙××，女性，22岁，农民。G1P0A1L0因“停经33周，食欲差、恶心呕吐

题库2022-08-02  51
问题 患者孙××，女性，22岁，农民。G1P0A1L0因“停经33周，食欲差、恶心呕吐7天，加重2天”入院。患者平素体健，无重大病史可载。既往月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。3周前有不洁饮食史。7天前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。当地医院检查：AST 2165 U／L，ALT 3210U／L，TBIL 189μmol／L，DBIL 106μmol／L，GLU 4.3mmol／L，ALB 26／L。近2日症状加重，不能进食，皮肤黄染。入院查体：T 36.6℃，P 96次／分，R 21次／分，BP 135／80mmHg。神志清，精神差。全身皮肤、黏膜黄染，并散在瘀斑。心肺(-)，腹部膨隆，肝脏肋下未及。移动性浊音(+)。宫高30cm，腹围86cm，LOA，胎心156次／分。辅助检查：AST 665 U／L，ALT 910U／L，TBIL48％mol／L，DBIL：206μmol／L，ALB 20.8／L。乙肝抗原抗体五项指标阴性。根据现有临床资料，初步诊断考虑最可能的疾病A、妊娠合并重症肝炎 B、妊娠期肝内胆汁淤积症 C、妊娠期急性脂肪肝 D、HELLP综合征 E、药物性肝损害 F、肝肾综合征
选项 A、妊娠合并重症肝炎
B、妊娠期肝内胆汁淤积症
C、妊娠期急性脂肪肝
D、HELLP综合征
E、药物性肝损害
F、肝肾综合征
答案 A
解析 患者妊娠期肝脏功能受损，最常见的需要鉴别诊断的几种疾病为妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP综合征。
妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠，突然出现严重的消化道症状及黄疸，发展迅速。很快出现死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症；有几个特点：肝功能受损，但是转氨酶一般为轻度升高，＜500U／L；严重低血糖；血胆红素升高，但是尿胆红素(-)。
妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为主要表现，首先表现为胆汁酸升高。一般症状轻微预后良好，主要注意无征兆死胎的问题。再次妊娠可能复发。
HELLP综合征发生在子痫前期一子痫基础上，可以发生在产前或产后。主要表现为肝酶升高、溶血以及血小板减少。
本病例患者转氨酶极度升高，继而出现胆酶分离，说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白血症、皮肤瘀斑，以上征象都提示肝功损伤严重。提示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。
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