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  3. 【病例摘要】 患者，男，70岁。 患者因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，

【病例摘要】 患者，男，70岁。 患者因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，

admin2022-08-02  44
问题 【病例摘要】患者，男，70岁。患者因情绪刺激，突然出现左侧肢体活动不利，麻木，不能站立，语言謇涩，口角向右歪斜，伴头晕耳鸣，夜寐不安，不呕吐。既往有高血压病史多年，常觉头晕。查体：T36．8℃，P90次／分，R20次/分，BP160／105mmHg。神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射可，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减弱，右侧肢体正常，病理征未引出。舌质红，苔薄，脉弦细数。辅助检查：头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与颅内占位病变相鉴别。
选项
答案
解析 一、西医诊断依据
(1)起病突然，有高血压病史多年，常觉头晕。
(2)左侧肢体功能障碍，口角歪斜，语言不利等。
(3)查体：BP160／105mmHg，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级，肌张力减弱。
(4)实验室检查：头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。
二、西医鉴别诊断
本病应与颅内占位病变相鉴别。如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长有进行性颅高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据  患者突然起病，症见半身不遂，语言不利，口角歪斜3天，故可诊断为中风。患者年近七旬，突然起病，肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅，故半身不遂、语言謇涩、口角歪斜；风阳上亢，清窍不利，则见头晕耳鸣；舌红、脉细数均为肝风内动、阴虚有热之象。
2．病因病机分析  肝肾亏虚，肝阳上亢，肝阳化风，挟痰走窜经络，脉络不畅。
四、入院诊断
1．西医诊断  ①脑梗死；②高血压病2级(高危)。
2．中医疾病诊断  ①中风  中经络，风阳上扰；②眩晕，肝阳上亢。
五、中医治疗
1．中医治法  平肝潜阳，活血通络。
2．听选方剂名称  天麻钩藤饮加减。
3．药物组成、剂量及煎服法  天麻12g、钩藤15g、石决明12g、桑寄生10g、茯神10g、夜交藤10g、牛膝15g、杜仲10g、栀子10g、黄芩10g、益母草12g、夏枯草15g、杭菊15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．一般治疗  监测生命体征和神经系统体征，保持呼吸道通畅，控制血压，注意维持水、电解质平衡，预防各种感染等。
2．溶栓治疗  可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
3．减轻脑的缺血性损伤  可物理降温等。
4．抗凝治疗  如低分子肝素等。
5．恢复期治疗  如功能锻炼、预防复发、控制危险因素等。
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