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患者，男性，40岁，河南籍。因"反复发热1年，伴呼吸困难1月余"入院。患者自诉1

admin2022-08-02  51
问题 患者，男性，40岁，河南籍。因"反复发热1年，伴呼吸困难1月余"入院。患者自诉1年前无诱因出现右侧头痛，右侧面部逐渐出现条带状的小疱疹，伴疼痛，发热体温波动在37℃~38.5℃，全身不适、厌食、恶心，在当地医院以"带状疱疹"予抗病毒对症治疗，皮疹消退，但患者仍间断发热。半年后无诱因出现胸闷、气短，同体位无关，活动后加重。近1个月体温转为高热，最高达40℃，呼吸困难进行性加重，静卧时气短。体重下降15kg。患者为个体商人，曾到泰国及马来西亚短期旅游。已婚，否认冶游史。入院查体：T38.9℃。一般情况差，消瘦。舌边缘有条状白斑。面、胸部弥漫性充血，右颈面部皮肤有斑片状色素脱失，双手杵状指。R30次／分，呼吸急促，稍活动即喘，双肺呼吸音粗，心率105次／分。X线胸片报告：双肺弥漫性网状结节状间质改变。血气分析：PaCO36.8mmHg，PaO54.8mmHg，SaO88.1%
选项
答案
解析 1．诊断及诊断依据(1)诊断 本例初步印象是艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎。(2)诊断依据1)曾到泰国及马来西亚短期旅游，可有不安全性生活史。2)原因不明的持续不规则低热>1个月。3)3个月内体重下降>10%。4)带状疱疹病史。5)起病较慢，患者发热、呼吸短促、活动后加重。呼吸困难进行性加重。6)血氧分压明显降低、二氧化碳分压明显升高。7)胸片为弥漫性或对称性肺门周围间质性浸润。2．鉴别诊断(1)细菌性肺炎 一般该病起病较急，经常出现高热、胸痛、咳痰。75%患者胸部X线片可见广泛性浸润或典型的局灶性、单叶或多叶性肺实变。(2)肺结核纯结核蛋白衍生物(PPD)试验阳性，胸部X线片显示上肺叶的病变（常有空洞），很少发生肺外播散。而HIV感染晚期的表现则不典型，PPD试验阴性，胸片显示弥散性浸润（常涉及中、下肺叶），甚至有时引起播散性肺外结核，肺结核的诊断依据是从呼吸道标本（常用痰）培养到结核杆菌。3．进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：(1)HIV抗体初筛试验和确认试验。(2)血浆中HIV-RNA检测。(3)CD4T淋巴细胞数检测。(4)支气管灌洗液中检查卡氏肺孢子菌。4．治疗原则(1)抗反转录病毒治疗。(2)卡氏肺孢子菌肺炎治疗。(3)对症治疗。
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