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心脏检查

admin2022-08-02  47
问题 心脏检查
选项
答案
解析 心脏的视、触、叩、听诊检查是最基本的检查方法，对判断有无心血管疾病以及心血管疾病的病因、部位、性质、程度等都有重要意义。因此，每个医生都必须熟练掌握。(一)心脏视诊心脏视诊时被检查者可取坐位、坐卧位或仰卧位，胸部应全部裸露，在自然光线下进行。心脏视诊的主要内容如下。1．心前区隆起检查者站在被检查者右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起。心前区隆起是指胸骨下段与胸骨左缘第3～5肋软骨及肋间的局部隆起，主要见于某些先天性心脏病或儿童期风湿性心脏病所致右心室肥大者，也可见于有大量渗出液的儿童期心包炎患者。成人有大量心包积液时，挤压心前区胸壁而使肋间隙外突，心前区可隆起。2．心尖搏动心脏收缩时，心尖冲击心前区左前下方胸壁，引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。正常成人，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0．5～1．0cm处，搏动范围的直径约2．0～2．5cm。观察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率等。(1)心尖搏动的位置改变：生理情况下，体位、体型、呼吸等对心尖搏动的位置有影响。如卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2．0～3．0cm；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1．0～2．5cm。矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动向上、向外移位，可达第4肋间隙；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间隙；深呼气时膈肌上抬，心尖搏动可上移至第4肋间隙。另外，肥胖者及女性乳房遮盖时，心尖搏动不易看到。心尖搏动移位的病理因素有：①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；②胸部疾病：如肺不张、胸膜增厚粘连时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；侧卧位时，心尖搏动无移位提示存在心包纵隔胸膜粘连的可能；胸廓或脊柱畸形时，因心脏位置改变，可引起心尖搏动发生相应改变；③腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹内压增加致膈肌位置升高，心尖搏动位置可向上向外移。(2)心尖搏动强度及范围的改变：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小；胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。剧烈运动、精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。心尖搏动强度及范围改变的病理因素：左心室肥大、甲状腺功能亢进症、重症贫血及发热时，心尖搏动增强。心肌炎、心肌病时，心尖搏动减弱。心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，心尖搏动减弱甚至不能发现。左心室肥大时，心尖搏动增强且范围亦较大。3．心前区异常搏动观察心前区其他部位有无异常搏动。在疾病状态下，可见到心前区异常搏动。(1)胸骨左缘第2肋间收缩期搏动，见于肺动脉高压，亦可见于正常青年人在体力活动时。胸骨左缘第2、3肋间明显收缩期搏动，见于肺动脉高压伴肺动脉扩张。胸骨左缘第3、4肋间收缩期搏动，见于右心室肥大。(2)胸骨右缘第2肋间及其附近，或胸骨上窝的收缩期搏动或隆起，见于升主动脉或主动脉弓的动脉瘤。(3)剑突下搏动见于右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。(二)心脏触诊1．心脏触诊方法检查者用右手全掌置于被检查者心前区，感觉心脏搏动的大体位置，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。2．心脏触诊内容(1)心尖搏动及心前区搏动：同视诊内容。触诊可进一步证实视诊所见的心尖搏动以及心前区异常搏动，并能确定其位置、范围、节律、频率及强度。由于心尖搏动的凸起性冲动标志着心室收缩期、内向性凹陷为心室舒张期，故可利用心尖搏动的触诊来判断心音、震颤及杂音出现的时期。(2)心前区震颤：检查者用右手掌尺侧缘置于被检查者心前区进行触诊时，手掌感觉到一种微细的震动感，其感觉类似于猫的颈部或前胸所触及的震动感，故又称为"猫喘"。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。心前区震颤是器质性心脏血管疾病的特征性体征之一，见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄性疾病。(3)心包摩擦感：正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的作用。心包发生炎症时心包脏层与壁层表面上有纤维蛋白沉着而变得粗糙，心脏搏动时两层粗糙的心包相互摩擦产生振动，传导到胸壁，可于心前区触知的一种往返性振动感，即为心包摩擦感。检查者用右手全掌置于被检查者胸骨左缘第四肋间最易触及，特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。3．注意事项(1)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位或坐位。(2)检查者以全手掌．手掌尺侧或手指掌面放在被检查部位，压力要适当，以求达到良好效果。(3)触及摩擦感应嘱被检查者屏气，鉴别是否是胸膜摩擦感。(三)心脏叩诊心脏叩诊的目的是确定心脏的大小、形态变化及其在胸腔内的位置。心脏左右边缘被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈相对浊音界；未被肺脏组织遮盖的部分，叩诊呈绝对浊音界。心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。1．叩诊方法采用间接叩诊法，被检查者取仰卧位，检查者以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行；当被检查者取坐位时板指与肋间垂直。以右手中指叩击板指，并且从外向内移动指板，板指每次移动的距离不超过0．5cm，以听到声音由清变浊来确定心脏浊音界。测定左侧的心脏浊音界，通常用轻叩诊法较为准确，但对肺气肿或肥胖患者则宜用较重的叩诊法；右侧心界则应用较重的叩诊法。越过相对浊音界继续向内叩诊，当叩诊音由浊音变为实音时，则为心脏绝对浊音界。2．叩诊顺序和部位先叩左界，后右界，由下而上，由外向内进行叩诊。心脏左界在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，如查不到心尖搏动，应从第5肋间左锁骨中线外的清音区开始向内叩诊，清音变成浊音则为心脏的相对浊音界，用笔标记；然后，向上逐一肋间叩诊至第2肋间，并分别标记。心脏右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间，对各肋间叩得的浊音逐一标记。叩诊完毕后，用硬尺测量各肋间叩击的浊音标记与胸骨中线间的垂直距离(cm)，表示心脏相对浊音界。3．正常心脏浊音界正常成人心脏相对浊音界见表1-2。4．心脏浊音界的改变(1)心脏本身因素：如左心室增大，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相对内陷，使心脏浊音区呈靴形，常见于主动脉瓣关闭不全，故称为主动脉型心脏，亦可见于高血压心脏病、主动脉瓣狭窄。右心室显著增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，但向左增大明显，见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。双侧心室增大，心脏浊音界向左、右两侧扩大，同时有心左界向下扩大，为心脏普遍型增大，常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭等。左心房及肺动脉段扩大，胸骨左缘第2、3肋间隙心脏浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，使心脏浊音区外形呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。心底部浊音界扩大，表现为第1、2肋间隙的浊音区增宽，见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包大量积液。(2)心外因素：心脏的邻近组织对心脏浊音界有明显影响。例如，大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心脏浊音界则可叩不出；肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不出；肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心脏浊音界连在一起，则真正的心脏浊音区无法叩出；腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠后期等可使膈肌上抬，心脏呈横位，心脏的左、右浊音界都可扩大。5．心脏叩诊的注意事项(1)叩诊应在相对安静的环境中进行。(2)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位，特殊情况下可取坐位。(3)叩诊时检查者应以右手腕关节为活动中点，中指均匀叩击板指。(4)板指每次移动的距离不宜过大，以免超过正常心界范围。(5)叩诊时可反复内外移动板指，以确定浊音界的正确位置。(6)应根据被检查者的胖瘦程度，调节叩击力度。(四)心脏昕诊心脏听诊在心脏检查中占有重要地位，常可获得重要的诊断资料。心脏听诊重点应注意心率、心律、心音、杂音和额外心音等，通过对其特征的分析，判断心脏的病理生理状况。心脏听诊时，环境应保持安静，检查者思想要高度集中。被检查者取仰卧位，也可采取坐位，必要时可改变体位，如左侧卧位听取心尖部的杂音等。1．心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜关闭和开放时所产生的声音，沿血流方向传导到前胸壁的一定部位，在该处听诊时最清楚，称为该瓣膜的听诊区。各瓣膜听诊区的部位与相应瓣膜口在胸壁上的投影的位置见图1-15。(1)二尖瓣区：在心尖搏动最强点，即心尖区，大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧。(2)肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。(3)主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。(4)主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。(5)三尖瓣区：在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。2．听诊顺序心脏各瓣膜的听诊顺序通常按心脏各瓣膜病变好发部位的顺序进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。3．听诊内容心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。(1)心率：为每分钟心脏搏动的次数。正常成人在安静状态下心率为60～100次／分。成人心率超过100次／分或婴幼儿超过150次／分，称为窦性心动过速。可见于健康人体力劳动、运动、兴奋或情绪激动时以及进餐后；病理情况下，常见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌炎、心功能不全和使用肾上腺素、阿托品等药物后。成人心率低于60次／分，称为窦性心动过缓。可见于长期从事重体力劳动的健康人和经常从事锻炼的运动员；病理情况可见于颅内高压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及使用强心苷、奎尼丁或普萘洛尔等药物过量。(2)心律：为心脏搏动的节律。正常人体心律基本是规则的，由于某些生理和病理因素的影响，心律可发生变化，出现各种心律改变。①窦性心律不齐：常见于部分健康青年，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢，深呼吸时更明显，屏气时心律变为整齐，听诊时可听到期前收缩。②过早搏动：简称早搏，亦称期前收缩，为听诊时在原来整齐规律的心律中突然提前出现一次心脏搏动，继之有一较长的代偿间歇。如果在一段时间内，每个正常心搏后都有一个过早搏动，称为二联律；若每两个正常心搏后都有一个过早搏动，或每个正常搏动后都连续出现两个过早搏动，称为三联律。过早搏动可见于正常人，但更常见于心脏病患者。正常人情绪激动、过劳、酗酒、吸烟、喝浓茶或咖啡等可以引起早搏。各种心脏病、奎尼丁及强心苷等药物的毒性作用、电解质紊乱(尤其是低血钾)、心脏手术、心导管检查等都可以引起早搏，早搏亦可见于自主神经功能失调；二联律、三联律则常见于心肌疾病及强心苷中毒等。③心房颤动：听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率(脉搏短绌)，常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进症等。(3)心音：为心脏各瓣膜关闭与开放时所产生的声音。①第一心音：心室收缩开始时，房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)骤然关闭所引起的震动产生，标志着心室收缩期开始。第一心音特点为音调较低钝、音响较强、时相较长，在心尖部最强且清晰，与心尖搏动同时出现。②第二心音：心室舒张开始时，主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭所引起的震动产生，标志着心室舒张期的开始。第二心音特点为音调较高而清脆、音响较第一心音弱、时相较短，在心底部(胸骨左、右缘第二肋间隙)最响。③第三心音：心室快速充盈期，血液自心房冲击心室壁，使心室壁、腱索和乳头肌震动产生。第三心音特点为音调低、音响弱、时相短，出现在舒张早期第二心音之后，局限在心尖部或其内上方，左侧卧位、深呼气时较清晰；在部分正常儿童及青少年中可听到；40岁以上的人，如听到第三心音，多属病理现象，常提示心功能不全。④第四心音：出现在舒张晚期、第一心音之前，特点为音调低、音响很弱，听诊部位在心尖部及其内侧，属于病理性心音。第一心音和第二心音的判别：①第一心音音调较第二心音低，时相较长，在心尖部最响亮；第二心音时相较短，在心底部较响；②第一心音至第二心音的距离较第二心音至第一心音的距离短；③心尖搏动或颈动脉搏动与第一心音同步，可利用其判别；④如在心尖部难以判别时，可先在心底部区分第一心音和第二心音，再将听诊器体件逐渐移向心尖部，边移边默诵第一心音和第二心音的节律，进而确定心尖部的第一心音和第二心音。听诊心音的同时，应注意第一心音和第二心音的强度变化、音质的改变和心音分裂等。(4)额外心音：指心脏听诊时，在正常第一心音和第二心音之外所听到的病理性附加音，与心脏杂音不同。根据额外心音出现的时间不同，分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。(5)心脏杂音：心脏杂音是指除心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音，根据杂音性质和产生的部位等，对心脏瓣膜疾病及某些先天性心脏病的诊断有重要意义。心脏杂音的特征：根据杂音出现的最响部位、出现时期、性质、强度、传导方向及杂音与体位、呼吸、运动等关系，可以分析判断杂音的临床意义。①最响部位：由于产生杂音的部位及血流方向不同，杂音的最响部位亦不相同。一般而言，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变就在该瓣膜。例如，杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；杂音在主动脉瓣听诊区最响，提示病变在主动脉瓣；杂音在肺动脉瓣听诊区最响，提示病变在肺动脉瓣；杂音在三尖瓣听诊区最响，提示病变在三尖瓣；胸骨左缘第3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音，提示室间隔缺损；胸骨左缘第3、4肋间听到叹气样、递减性舒张期杂音，提示主动脉瓣关闭不全等。②时期：杂音可分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期性杂音，收缩期杂音和舒张期杂音又可进一步分为早期、中期和晚期杂音，一般认为，舒张期杂音及连续性杂音均是病理性杂音，而收缩期杂音则可能是病理性或功能性杂音。③性质：根据杂音的音色不同可分为吹风样、隆隆样(或雷鸣样)、叹气样(或泼水样)、机器声样及乐音样、鸟鸣样等，根据音调不同可分为性质柔和的或粗糙的杂音两种；一般来说，器质性杂音常是粗糙的，功能性杂音则常是柔和的。④强度：即杂音的响度，收缩期杂音一般分为6级，舒张期杂音不分级。⑤传导方向：杂音沿着产生杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向外扩散，杂音越响传导的范围越广。不同杂音的最响部位及传导方向不同，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音在心尖部最响，并向左腋下及左肩胛下区传导；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在主动脉瓣第二听诊区最响，沿胸骨左缘向下并可达心尖部；主动脉瓣狭窄的收缩期杂音以主动脉瓣区最响，可向上传至胸骨上窝及颈部等。。⑥体位、呼吸、运动对杂音的影响：不同的体位或改变体位、运动、深吸气或呼气等可使某些部位的杂音增强或减弱，有助于杂音性质的判别。杂音的临床意义：心脏杂音对心血管疾病的诊断和鉴别诊断有重要意义，但是，有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可以听不到杂音。根据产生杂音的部位有无器质性病变分为器质性杂音和功能性杂音，根据杂音的临床意义可分为病理性杂音和生理性杂音。生理性杂音的特点，只限于收缩期，心脏无增大，杂音性质柔和、吹风样、无震颤。生理性和病理性收缩期杂音的鉴别见表1-3。(6)心包摩擦音：心包摩擦音性质粗糙、音调高、表浅，类似用指腹摩擦耳廓的声音，收缩期及舒张期均可听到，但以收缩期明显；通常在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到，取前倾坐位或深呼气后屏住呼吸时易于听到。见于各种感染性心包炎，亦可见于急性心肌梗死、严重尿毒症、心包原发或继发性肿瘤以及系统性红斑狼疮等疾病。心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别主要为屏气时胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音不消失，此外，听诊的部位亦不相同。4．注意事项(1)听诊应在相对安静的环境中进行。(2)被检查者应完全暴露胸部，取仰卧位，特殊情况下可改变体位进行听诊。(3)听诊时应注意各瓣膜区的听诊部位和听诊顺序，防止遗漏。(4)首先计数心率，并注意心律是否整齐。如果心律不齐应计数一分钟。(5)听诊耐先确定第一心音和第二心音，以判别心脏的收缩期和舒张期；同时注意心音的强度、性质变化、有无心音分裂和附加音等。(6)听到心脏杂音应注意杂音产生的部位、传导方向、时期、性质、强度等，同时注意生理性和病理性杂音的区别。(7)听到心包摩擦音应与胸膜摩擦音鉴别。
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