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病历摘要 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。

admin2022-08-02  37
问题 病历摘要男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88次／分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30μmol/L，直接胆红素14.90μmol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×10/L，PLT246×10/L。
选项
答案
解析 分析参考（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断
①胆总管结石
②并发：化脓性胆管炎；梗阻性黄疸
(2)诊断依据
①反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。
②直接胆红素(DBIL)及WBC升高。
③有胆囊结石二次手术史。
2．鉴别诊断（6分）
(1)胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
(2)胆道下端肿瘤。
3．进一步检查（4分）
(1)B超、CT。
(2)发作期避免应用ERCP或PTC。
4．治疗原则（4分）
(1)抗感染措施。
(2)急诊开腹探查，胆总管探查、引流。
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及-1.6cm×1.2cm结石。
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