病历摘要: 男性,30岁,技师,因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉

admin2022-08-02  33

问题 病历摘要:男性,30岁,技师,因低热伴咳嗽1个月来诊。患者于1个月前受凉后出现低热,下午明显,体温最高不超过38℃。咳嗽,咳少量白色黏痰,无咯血和胸痛,自认为感冒,服用各种抗感冒药和止咳药,无明显好转,因工作忙未去医院检查,但逐渐乏力,工作力不从心,有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差,体重稍有下降(具体未测量),二便正常。既往体健,无结核和支气管、肺疾患史,无药物过敏史。平时不吸烟,有肺结核接触史。查体:T37.8℃,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。一般状况无明显异常,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音,心腹检查未见异常。实验室检查:Hb130g/L,WBC9.0×10/L,N68%,L32%,PLT138×10/L,ESR35mm/h;尿常规(-),粪便常规(-),PPD试验强阳性。

选项

答案

解析 分析步骤:(22分)
1.诊断及诊断依据(8分)
本例初步印象是:右上肺继发型肺结核。(4分)
其诊断依据是:(4分)
(1)青年男性,慢性病程
(2)午后低热伴咳嗽,咳少量白黏痰1个月,盗汗,饮食、睡眠差,体重略下降。
(3)既往有肺结核接触史。
(4)查体T37.8℃,右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。
(5)辅助检查:白细胞不高,ESR增高,PPD试验强阳性。
2.鉴别诊断(6分)
(1)肺癌:多见于老年男性,长期大量吸烟者,多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽,咳痰,低热,消瘦、乏力,应考虑该病可能。但患者年纪较轻,无吸烟史,无肿瘤家族史,查胸片、痰找肿
瘤细胞、肿瘤标志物检查以除外。
(2)肺炎球菌肺炎:本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰,抗生素治疗有效,血白细胞多明显升高,。与本患者不符,考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。
(3)肺脓肿:多起病急,病变多位于下叶,咳嗽有大量脓臭痰,血白细胞多升高,抗生素治
疗有效。胸片可见空洞,多伴液平。与患者不符,考虑本病可能性较小,可查胸片以进一步除外。
3.进一步检查(4分)
(1)X线胸片。
(2)痰找结核菌,痰培养。
(3)结核抗原、抗体。
(4)胸部CT。
(5)肿瘤标志物。
(6)痰找肿瘤细胞。
(7)必要时纤维支气管镜检查。
4.治疗原则(4分)
(1)抗结核化疗:原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。
(2)对症治疗。
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