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慢性肾功能衰竭案例： 病例摘要：患者，男性，35岁，因“乏力、厌食1个月”就诊

admin2022-08-02  64
问题 慢性肾功能衰竭案例：病例摘要：患者，男性，35岁，因“乏力、厌食1个月”就诊。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮(吗丁啉)无效，乏力厌食症状进行性加重，遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多，3～4次／天，近1年体重有下降。尿量无明显改变。既往史：5年前曾发现血压偏高，150／90mmHg，未正规诊治。无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T 36．8℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 160／100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 90g／L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪便常规(-)。血生化：Cr 900μmol／L，HCO15mmol／l，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8．7cm×4．0cm，右肾9．0cm×4．1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。
选项
答案
解析 分析步骤：
1．诊断  本例以消化道症状起病，临床存在多系统受累现象，结合辅助检查，其突出表现是重度肾功能损伤伴血尿蛋白尿、贫血、电解质紊乱与代谢性酸中毒，结合肾脏声像学表现，诊断慢性肾功能衰竭成立。诊断思路：
(1)是否肾衰竭  血cr升高，肾衰竭诊断成立；
(2)急性肾衰竭还是慢性肾衰竭  起病隐匿，有慢性肾衰相应的代谢紊乱表现(肾性贫血、肾件骨病等)，B超提示双肾萎缩，因此诊断慢性肾功能衰竭；
(3)可能的基础病冈分析  患者有镜下血尿和蛋白尿表现，且伴青年起病的高血压，临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大，但需进一步排除急进性肾炎、感染相关性肾炎等其他病因；
(4)肾功能分期  根据血Cr水平，本例患者已进入尿毒症期；
(5)并发症情况  根据临床及辅助检查结果，目前存在：肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒。
3．进一步检查
(1)进一步的病因筛查  如了解家族史、查抗肾基底膜抗体、肝炎病毒学检查、肾血管超声等。
(2)并发症方面的检查  查血甲状旁腺素(PTH)，完善肺部影像学检查、心功能评价等。
4．治疗原则
(1)基础治疗  优质低蛋白饮食，添加α酮酸制剂。监测血压、血生化。对症治疗。
(2)药物治疗  包括纠正酸中毒(碳酸氢钠)、纠正肾性贫血(重组人促红细胞生成素和铁剂)、治疗肾性骨病(加用磷结合剂)、控制高血压、口服大黄制剂等促进毒素经肠道排泄。
(3)替代治疗  患者已经有肾脏替代治疗指征，应当尽快开始替代治疗。可根据患者的实际情况选择血液透析、腹膜透析或者肾移植。
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