病史摘要:男性,50岁,工人,发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后,出现寒战、发

admin2022-08-02  31

问题 病史摘要:男性,50岁,工人,发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后,出现寒战、发热,体温高达40℃,伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38~40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,无药物过敏史,个人史、家族史无特殊。查体:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。实验室检查:Hb140g/L,WBC12.8×10/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,尿常规(-),粪便常规(-)。

选项

答案

解析 分析参考:(总分22分)
1.诊断及诊断依据
(1)诊断(4分)
左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)。(4分)
(2)诊断依据(4分)
①发病急,高热,咳嗽,白黏痰。(1分)
②左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。(2分)
③血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高。(1分)
2.鉴别诊断(6分)
(1)其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎。(2分)
(2)肺脓肿。(2分)
(3)肺癌。(2分)
3.进一步检查(4分)
(1)X线胸片。(2分)
(2)痰培养+药敏试验。(2分)
4.治疗原则(4分)
(1)抗感染:抗生素。(2分)
(2)对症治疗。(2分)
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