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病历分析 [病历摘要]男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天。三周前,自觉上腹部
病历分析 [病历摘要]男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天。三周前,自觉上腹部
admin
2022-08-02
37
问题
病历分析[病历摘要]男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天。三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1~2次/天,仍成形,未予注意。一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送入院。查Hb48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。20世纪70年代在农村插队,1979年发现HbsAg(+),有"胃溃疡"史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史、药物过敏史。查体:T37℃,P120次/分,Bp90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3~5次/分。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
选项
答案
解析
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断(6分)
①上消化道出血。(2分)
②食管静脉曲张破裂出血可能性大。(2分)
③肝硬化门脉高压、腹水。(2分)
(2)诊断依据(4分)
①有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)。(1分)
②出血诱因明确,有呕血、柏油样便。(2分)
③腹部移动性浊音(+)。(1分)
2.鉴别诊断(5分)
(1)胃十二指肠溃疡。(2分)
(2)胃癌。(1分)
(3)肝癌。(1分)
(4)胆道出血。(1分)
3.进一步检查(4分)
(1)肝功能检查:乙肝全套、AFP、血常规。(1分)
(2)影像学检查:B超、CT,缓解时可做食管造影。(2分)
4.内镜检查。(1分)
5.治疗原则(4分)
(1)禁食、输血、输液。(1分)
(2)三腔二囊管压迫。(1分)
(3)经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血。(0.5分)
(4)贲门周围血管离断术。(0.5分)
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