病历分析 [病历摘要]男性,3岁,发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39

admin2022-08-02  36

问题 病历分析[病历摘要]男性,3岁,发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39℃,然后开始吐泻,每日呕吐2~3次,呕吐为非喷射性,吐出物为胃内容物,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无黏液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,今日8小时以来无尿。急性病容,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,眼窝明显凹陷。心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验:Hb110g/L,WBC8.6×10/L,Plt250×10/L,粪便常规偶见白细胞。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

选项

答案

解析 (一)诊断及诊断依据(10分)
1.诊断
(1)婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染。(2分)
(2)重度等张性脱水。(2分)
(3)代谢性酸中毒。(2分)
2.诊断依据
(1)急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见白细胞,为轮状病毒感染的特点。(2分)
(2)有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花。(1分)
(3)中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红。(1分)
(二)鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻。(2分)
2.细菌性痢疾。(1分)
3.坏死性肠炎。(1分)
4.肠套叠。(1分)
(三)进一步检查(4分)
1.血气分析及血电解质检查。(2分)
2.大便找病原体(必要时)。(2分)
(四)治疗原则(3分)
1.对症治疗。(1分)
2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充。(2分)
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