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病历分析 [病历摘要]男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39

admin2022-08-02  38
问题 病历分析[病历摘要]男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天。患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日呕吐2～3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次／日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无黏液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，今日8小时以来无尿。急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次／分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。化验：Hb110g/L，WBC8.6×10/L，Plt250×10/L，粪便常规偶见白细胞。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
选项
答案
解析 （一）诊断及诊断依据（10分）
1．诊断
(1)婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。（2分）
(2)重度等张性脱水。（2分）
(3)代谢性酸中毒。（2分）
2．诊断依据
(1)急性起病，发热，呕吐，大便10余次／日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见白细胞，为轮状病毒感染的特点。（2分）
(2)有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花。（1分）
(3)中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红。（1分）
（二）鉴别诊断（5分）
1．生理性腹泻。（2分）
2．细菌性痢疾。（1分）
3．坏死性肠炎。（1分）
4．肠套叠。（1分）
（三）进一步检查（4分）
1．血气分析及血电解质检查。（2分）
2．大便找病原体（必要时）。（2分）
（四）治疗原则（3分）
1．对症治疗。（1分）
2．液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。（2分）
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