病历分析 [病历摘要] 女性,28岁,怕热,多汗,心悸,易激动3个月,加重2

admin2022-08-02  37

问题 病历分析[病历摘要]女性,28岁,怕热,多汗,心悸,易激动3个月,加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗,心悸,说话多,易怒、失眠,2周前上述症状加重,出现多食,劳累后心悸,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4~6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg。发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无发绀,甲状腺II°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及II/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

选项

答案

解析 (一)诊断及诊断依据(10分)1.诊断(1)Graves病。(3分)(2)甲亢性心脏病。(3分)2.诊断依据(1)Graves病:有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。(2分)(2)甲亢性心脏病:Graves病伴有劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒;心界稍向左大,心率150次/分,提示心房纤颤。(2分)(二)鉴别诊断(5分)1.继发甲亢。(2分)2.单纯性甲状腺肿。(2分)3.冠心病。(1分)(三)进一步检查(4分)1.T、T、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)2.心电图和超声心动图。(1分)3.心肌酶谱,血离子生化。(1分)(四)治疗原则(3分)1.抗甲状腺药物治疗。(2分)2.对症治疗。控制心衰:利尿,强心,扩血管。(1分)
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