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患者女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴

admin2022-08-02  29
问题 患者女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒、发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。该病例最适当的诊断应为A.慢性支气管炎（慢支）B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+心肌病D.慢性阻塞性肺疾病E.慢支+肺气肿+肺源性心脏病
选项 该病例最适当的诊断应为
A.慢性支气管炎（慢支）
B.慢支+肺气肿
C.慢支+肺气肿+心肌病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.慢支+肺气肿+肺源性心脏病
答案 E
解析 1.根据题干，该患者"反复咳嗽、咳痰25年"符合慢性支气管炎的表现，"心悸、气促、下肢间歇性水肿3年"说明已存在右心衰竭，故诊断为肺源性心脏病；又"双肺叩诊过清音"说明存在肺气肿，所以本题诊断为慢支+肺气肿+肺源性心脏病，故选E。2.根据题干，该患者诊断为慢性支气管炎、肺气肿，合并肺源性心脏病，本次病情加重系感染引起，应首选做胸部X线检查以确定肺部感染性病变，故选A。B、C、D、E均是入院常规检查的项目，以排除其他系统疾病。3.肺源性心脏病治疗首先应该抗感染，应积极控制感染，同时对已有的呼吸困难应积极改善，故选A;B、C、D、E均属于具体缓解症状的措施，不是主要治疗措施，故不选。4.该患者诊断为慢性支气管炎，肺气肿合并肺源性心脏病，突然出现呼吸困难，右肺呼吸音明显较前减弱，充分考虑出现气胸，应立即做胸部X线检查以确诊，故选A;其他选项对确诊无指导意义，故不选。5.肺性脑病是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一组综合征，结合题干，患者"血气分析PaO6.7kPa(50mmHg)，PaCO10.7kPa(80mmHg)"，故诊断为肺性脑病，选C。A、B、D、E的临床表现均与题干不符，故不选。6.反复肺部感染时，释放大量弹性蛋白酶和氧自由基，弹性蛋白酶对支气管壁及肺泡间隔的弹力蛋白有破坏溶解作用。α-抗胰蛋白酶(α-AT)是血清、组织液及炎性细胞中多种蛋白水解酶的抑制物。中性粒细胞、巨噬细胞释放的氧自由基可氧化α-AT活性中心的蛋氨酸使之失活，使肺组织中的支撑组织受破坏，肺泡间隔断裂，肺泡融合形成肺气肿。A、B、C、D也是肺气肿形成的原因，但不是感染造成肺气肿的主要机制，故选E。
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