2. 医疗卫生
  3. 首次病程记录的主要内容及要求有哪些?

首次病程记录的主要内容及要求有哪些?

练习题库2022-08-02  4
问题 首次病程记录的主要内容及要求有哪些?
选项
答案
解析 (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)；
(2)病例特点：包括主诉、现病史、生命体征、一般情况及心肺体征、有诊断或鉴别诊断意义的阳性或阴性体征，已经取得的辅助检查结果；
(3)诊断依据：中医辨病辨证依据及西医诊断依据；
(4)鉴别诊断：中医和西医鉴别诊断；
(5)初步诊断：经治医师或值班医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。如果初步诊断为多项时，应当主次分明；
(6)诊疗计划；制订初步的诊疗措施、治疗方案(含治法、方药)，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求；
(7)记录医师签全名。
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