2. 医疗卫生
  3. 患者男，34岁。劳力性心悸、气促5年。因淋雨后出现高热不退，伴有寒战10天。在当

患者男，34岁。劳力性心悸、气促5年。因淋雨后出现高热不退，伴有寒战10天。在当

免费题库2022-08-02  18
问题 患者男，34岁。劳力性心悸、气促5年。因淋雨后出现高热不退，伴有寒战10天。在当地医院给予青霉素800万单位静脉滴注，1次/日，连续10天，症状无明显改善。查体：T39.6℃，BP150/50mmHg。心尖冲动增强，并向左下移位，心尖区可闻及全收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。双肺未闻及啰音。手掌、足底可见出血点，双下肢轻度水肿。提示：检查发现金黄色葡萄球菌生长。二尖瓣上赘生物5mm。应用泰能和万古霉素抗感染治疗7天，体温波动在38.5～40℃。今日患者出现左侧肢体不能活动。查体：血压85/40mmHg。胸骨左缘3、4肋间有柔和的舒张期震颤，双肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿加重。二尖瓣上赘生物增大到12mm。脑部出现两个约1.5cm大小的梗死病灶。WBC2.8×10/L，N94%，Hb75g/L，血小板70×10/L。尿蛋白(++++)，血红蛋白尿。根据患者情况，应该采取的治疗措施是A.尽快手术治疗B.调整抗生素，加大剂量C.待血培养阴性后手术D.待尿常规恢复正常后手术E.待肺部感染控制后手术F.待偏瘫症状改善后手术
选项 提示：检查发现金黄色葡萄球菌生长。二尖瓣上赘生物5mm。应用泰能和万古霉素抗感染治疗7天，体温波动在38.5～40℃。今日患者出现左侧肢体不能活动。查体：血压85/40mmHg。胸骨左缘3、4肋间有柔和的舒张期震颤，双肺底可闻及湿啰音，双下肢水肿加重。二尖瓣上赘生物增大到12mm。脑部出现两个约1.5cm大小的梗死病灶。WBC2.8×10/L，N94%，Hb75g/L，血小板70×10/L。尿蛋白(++++)，血红蛋白尿。根据患者情况，应该采取的治疗措施是A.尽快手术治疗B.调整抗生素，加大剂量C.待血培养阴性后手术D.待尿常规恢复正常后手术E.待肺部感染控制后手术F.待偏瘫症状改善后手术
答案 A
解析 心尖区全收缩期杂音提示有二尖瓣关闭不全；舒张中期隆隆样杂音提示有二尖瓣狭窄。
大约50%的细菌性心内膜炎患者有风湿性心脏病，尤以二尖瓣关闭不全多见。患者发热持续超过10天，抗感染治疗无效，脉压大和贫血，应该考虑细菌性心内膜炎的诊断。手掌和足底出血点都是心内膜炎常见的周围体征。症状出现于诊断前6周内的细菌性心内膜炎都是急性细菌性心内膜炎。
多数细菌性心内膜炎患者，因为菌血症持续存在，85%～95%血培养阳性。超声心动图对心内膜炎的评价颇有价值，不仅可以评价心脏基础疾病的存在及严重程度，更有助予发现赘生物的位置和大小。细菌性心内膜炎的诊断标准包括：临床症状、体征、血培养结果和超声心动图检查。
查体和检查发现患者存在急性主动脉瓣关闭不全引起的严重心力衰竭，内科治疗很难奏效，应尽早手术。另外赘生物增大，菌血症持续存在、肾功能受损、脑血管栓塞都说明内科治疗无效，应及早手术治疗。任何延误都可能导致瓣膜损坏和栓塞症状加重而丧失手术时机。
自体瓣膜心内膜炎外科治疗后，至少应用敏感抗生素治疗4～6周。
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