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患者男，39岁。因反复右上腹疼痛半年入院。查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染。右上

admin2022-08-02  12
问题 患者男，39岁。因反复右上腹疼痛半年入院。查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染。右上腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常。B超检查发现胆囊多发小结石，胆囊稍增大，壁不厚，胆总管内径正常。拟行腹腔镜胆囊切除术，术前夜间突发右上腹绞痛1次，予解痉处理后症状缓解，次日按原计划行LC，术中见腹腔无粘连，胆囊三角解剖结构清楚，胆囊管增粗。手术过程顺利。术后第二天引流液少量，淡血性，拔除腹腔引流管。术后第三天患者诉右上腹胀，查体：巩膜可疑黄染。术后第四天，腹胀加重，肛门坠胀，便意感频发，但无大便解出。查体：T38.0℃，P90次/分，BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹及右下腹压痛，反跳痛，肌紧张明显，肠鸣音弱。腹部立位X线平片：未见膈下游离气体。应立即采取的治疗措施是A.急诊剖腹探查B.腹腔镜胆道探查术C.ESTD.腹腔镜胆道探查术+ESTE.抗感染F.全身支持治疗
选项 应立即采取的治疗措施是
A.急诊剖腹探查
B.腹腔镜胆道探查术
C.EST
D.腹腔镜胆道探查术+EST
E.抗感染
F.全身支持治疗
答案 AEF
解析 本案例手术过程顺利，术后临床表现(无进行加重的皮肤巩膜黄染)及腹部X线平片检查均不支持胆管和胃肠道损伤，但不能排除胆瘘并发症可能。结合术前B超检查胆囊有多发小结石，术中见胆囊管增粗，应考虑术前胆绞痛导致经胆囊管排石而继发胆总管结石的可能。胆瘘可解释患者发热，腹膜炎及直肠刺激症状。
诊断性腹腔穿刺和B超检查是最简便易行，又有助于明确诊断的方法。

腹腔镜胆道探查术在有腹膜炎存在的情况下不能选择实施，而且胆总管内径无增粗，无腹腔镜胆道探查术适应证。EST不能解决腹腔、盆腔感染的问题。故只能选A，另外根据患者全身状况，E和F选项必须跟进。
在胆囊三角结构清晰、腹腔无粘连的情况下实施腹腔镜胆囊切除术，发生A、B、C、E、F选项的情况是极少见的。本例发生胆瘘最可能的原因，只能选D。
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