患者男,39岁。因反复右上腹疼痛半年入院。查体:一般情况可,皮肤巩膜无黄染。右上

admin2022-08-02  11

问题 患者男,39岁。因反复右上腹疼痛半年入院。查体:一般情况可,皮肤巩膜无黄染。右上腹无压痛,无反跳痛、肌紧张,肠鸣音正常。B超检查发现胆囊多发小结石,胆囊稍增大,壁不厚,胆总管内径正常。拟行腹腔镜胆囊切除术,术前夜间突发右上腹绞痛1次,予解痉处理后症状缓解,次日按原计划行LC,术中见腹腔无粘连,胆囊三角解剖结构清楚,胆囊管增粗。手术过程顺利。术后第二天引流液少量,淡血性,拔除腹腔引流管。术后第三天患者诉右上腹胀,查体:巩膜可疑黄染。术后第四天,腹胀加重,肛门坠胀,便意感频发,但无大便解出。查体:T38.0℃,P90次/分,BP120/80mmHg,皮肤巩膜无黄染,右上腹及右下腹压痛,反跳痛,肌紧张明显,肠鸣音弱。腹部立位X线平片:未见膈下游离气体。应立即采取的治疗措施是A.急诊剖腹探查B.腹腔镜胆道探查术C.ESTD.腹腔镜胆道探查术+ESTE.抗感染F.全身支持治疗

选项 应立即采取的治疗措施是
A.急诊剖腹探查
B.腹腔镜胆道探查术
C.EST
D.腹腔镜胆道探查术+EST
E.抗感染
F.全身支持治疗

答案 AEF

解析 本案例手术过程顺利,术后临床表现(无进行加重的皮肤巩膜黄染)及腹部X线平片检查均不支持胆管和胃肠道损伤,但不能排除胆瘘并发症可能。结合术前B超检查胆囊有多发小结石,术中见胆囊管增粗,应考虑术前胆绞痛导致经胆囊管排石而继发胆总管结石的可能。胆瘘可解释患者发热,腹膜炎及直肠刺激症状。
诊断性腹腔穿刺和B超检查是最简便易行,又有助于明确诊断的方法。

腹腔镜胆道探查术在有腹膜炎存在的情况下不能选择实施,而且胆总管内径无增粗,无腹腔镜胆道探查术适应证。EST不能解决腹腔、盆腔感染的问题。故只能选A,另外根据患者全身状况,E和F选项必须跟进。
在胆囊三角结构清晰、腹腔无粘连的情况下实施腹腔镜胆囊切除术,发生A、B、C、E、F选项的情况是极少见的。本例发生胆瘘最可能的原因,只能选D。
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