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患者男，34岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。伤后35分钟被送往当地卫生院行清创

admin2022-08-02  39
问题 患者男，34岁。盖房子时因土墙垮塌砸伤左小腿。伤后35分钟被送往当地卫生院行清创缝合术。第2天夜间，患者感伤肢沉重感，行走困难,疼痛逐渐加剧，自觉发热，全身无力。次日，病情加重，急来院就诊。查体：T 40℃，P 130次/分，R 20次/分，BP100/60mmHg,痛苦面容，贫血貌，表情淡漠,烦躁，呼吸急促。整个左小腿延至大腿肿胀明显，左小腿下1/3外侧有一4cm长而不规则缝合伤口，周围皮肤苍白、紧张发亮，伤口中有恶臭味的血性液体和气泡溢出。触诊肢体有捻发音。实验室检查:RBC2.0×1012/L，Hb40%,WBC12×109/L，N90%。尿常规:血红蛋白尿。左小腿X线平片检查:肌群内有积气阴影。根据患者情况，在其他治疗措施中必要的是A. 多次少量输血B. 维持水. 电解质和酸碱平衡C. 保持避光安静D. 给予三高（高热量. 高蛋白. 髙维生素）饮食E. 保护心. 肺. 肝. 肾功能，每日尿量>500mlF. 以上均正确
选项 A. 多次少量输血
B. 维持水. 电解质和酸碱平衡
C. 保持避光安静
D. 给予三高（高热量. 高蛋白. 髙维生素）饮食
E. 保护心. 肺. 肝. 肾功能，每日尿量>500ml
F. 以上均正确
答案 ABDE
解析 气性坏疽诊断一经确立，应立即急诊手术，即使患者处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。方法是在病变区域作广泛、多处的纵行切开，迅速切除所有坏死不出血的组织,直至颜色正常、出血良好的正常组织。因感染的范围常超出肉眼病变的范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点。如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除。如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量3%过氧化氢溶液或1：4000的髙锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。气性坏疽的病原菌是一组G+梭状芽孢杆菌，主要为产气荚膜梭状芽孢杆菌、败血梭状芽孢杆菌、恶性水肿梭状芽孢杆菌、产芽孢梭状芽孢杆菌和溶组织梭状芽孢杆菌等，但以产气荚膜梭状芽孢杆菌最常见和最重要。术后抗生素治疗首选青霉素和甲硝唑，青霉素剂量要大，每天应在1000万U以上。氨基糖苷类抗生素对此类细菌已证实无效。气性坏疽伤口换药后，必须保持开放状态，不能包扎伤口。填盖伤口的纱布要定时用过氧化氢浸湿，以此保持局部的有氧环境，并有利于引流。
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