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患儿女性，10岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗

admin2022-08-02  71
问题 患儿女性，10岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗，颜面及四肢水肿消退，而腹胀日益加重，出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无相似患者。体检：营养欠佳，发育中等，精神差，颜面不肿，双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀，移动性浊音阳性，肝脾未触及，未及异常包块，余无特殊。给予患者综合抗凝治疗（包括输注蝮蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服双嘧达莫、阿司匹林、活血化瘀通络中药等），一周后患儿腹水减少，临床症状随之好转。但经过泼尼松45mg/d，分服共8周，复查尿常规:尿蛋白（+++），红细胞阴性。您认为患儿尿蛋白仍（+++）的原因是A、强的松的用量与疗程不当 B、合并感染 C、凝血机制障碍 D、下腔静脉上段栓塞仍无好转 E、抗凝治疗无效 F、未加CTX等细胞毒药物 G、该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感 H、蛋白质摄人未加以控制
选项 A、强的松的用量与疗程不当
B、合并感染
C、凝血机制障碍
D、下腔静脉上段栓塞仍无好转
E、抗凝治疗无效
F、未加CTX等细胞毒药物
G、该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感
H、蛋白质摄人未加以控制
答案 BG
解析 小儿肾病综合征在激素诱导阶段如病情得不到缓解，应考虑以下几方面问题:①合并感染。感染可轻可重，细菌性或病毒性。感染可使肾病综合征患儿对激素的敏感性降低，也可使肾病患儿病情出现复发或反复。②激素用量和疗程。大部分患儿经泼尼松1.5-2mg/（kg d），8周的诱导治疗能达到完全缓解（蛋白尿持续阴性，血生化恢复正常）。如果是激素的用量与疗程不足而致的疗效欠佳则另当别论。③肾小球病理改变的特点。对泼尼松是否敏感与肾小球病理变化有密切关系。该患儿每天泼尼松45mg并持续8周，其泼尼松的用量与疗程是正规的，不存在泼尼松用量与疗程不当的问题。因此A项是错误的。由于患儿经综合抗凝治疗后，腹水已逐渐减少，说明抗凝治疗有效，也不存在抗凝治疗无效的问题。因此E项也是错误的。如上所言。抗凝治疗后腹水渐消，说明下腔静脉上段栓塞的程度已有所减轻。因此D项也是错的。正如前面所说的小儿肾病综合征在激素诱导阶段如病情达不到缓解，应考虑合并有感染、激素用量和疗程以及肾小球病理改变这些原因。该患儿不存在激素用量与疗程不当的问题，B、G项是必须选择的。至于第C、F、H项，虽然凝血机制障碍、未加用细胞毒药物及高蛋白饮食均可能致使小儿肾病综合征不能在短期内缓解，但本问的提示中并不涉及上述问题。因此，这些答案可不选。
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