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患者王××,女性,28岁,GPAL。因"停经34周,咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、
患者王××,女性,28岁,GPAL。因"停经34周,咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、
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2022-08-02
28
问题
患者王××,女性,28岁,G
P
A
L
。因"停经34周,咳嗽伴白色痰7天。食欲缺乏、恶心、呕吐2天,自觉胎动消失1天"入院。患者有糖尿病病史10年,孕前口服降糖药治疗。本次妊娠后改用胰岛素治疗,自22周妊娠开始调整为应用诺和灵30R18U,16U,16U三餐前ih,诺和灵N14Uih10pm。此后未随诊及监测血糖。7天前患者受凉后出现咳嗽,伴低热。口服阿奇霉素,效果不佳。近2天食欲减退,伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。伴乏力、头痛。胎动明显较前减少,近1日未觉胎动。入院查体:T37.2℃,P96次/分,R22次/分,BP135/80mmHg,神志清,烦躁,双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿性啰音,腹部膨隆,宫高30cm,腹围90cm,LOA。未闻及胎心。水肿(+)。B超:死胎。尿酮体(++++)。患者尿糖(++++),尿酮体(++++),随机血糖21mmol/L,K
3.0mmol/L,Na
133mmol/L,pH7.28,CO
CP:16mmol/L。诊断为酮症酸中毒。酮症酸中毒主要需要和一些异常情况鉴别诊断,不正确的是A.高渗性非酮症糖尿病昏迷B.乳酸性酸中毒C.饥饿性酮症D.乙醇性酸中毒E.低血糖昏迷F.急性胰腺炎G.肾小管性酸中毒H.Wernicke脑病
选项
患者尿糖(++++),尿酮体(++++),随机血糖21mmol/L,K
3.0mmol/L,Na
133mmol/L,pH7.28,CO
CP:16mmol/L。诊断为酮症酸中毒。酮症酸中毒主要需要和一些异常情况鉴别诊断,不正确的是A.高渗性非酮症糖尿病昏迷B.乳酸性酸中毒C.饥饿性酮症D.乙醇性酸中毒E.低血糖昏迷F.急性胰腺炎G.肾小管性酸中毒H.Wernicke脑病
答案
GH
解析
1.患者孕前即已诊断为糖尿病,所以为糖尿病合并妊娠。有较明确的上呼吸道感染,尚未达到肺炎程度。患者具有发生酮症酸中毒的高危因素。妊娠期胎盘产生HPL、雌激素、孕激素等多种具有抗胰岛素作用的激素,白妊娠24周开始,对胰岛素的需要量增加,至妊娠34周达到峰值。患者孕前监护不规范,没有相应调整胰岛素用量。同时,患者合并感染,这也是导致酮症酸中毒的高危因素。患者的临床表现也符合酮症酸中毒的表现。但是相关实验室检查尚未完善,仅仅依据尿酮体增高不能排除饥饿性酮症的可能性。2.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒患者实验室检查主要表现为:尿糖、尿酮阳性;血糖增高(在16.7~33.3mmol/L);血白细胞增高(感染或脱水);BUN增高;二氧化碳结合力、pH下降;电解质紊乱。题干提示尿常规已查。3.以上均为需要与酮症酸中毒鉴别的情况。高渗性非酮症糖尿病昏迷:此类患者亦可有脱水、休克、昏迷等表现,老年人多见。但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性。乳酸性酸中毒:此类患者起病急,有感染、休克、缺氧史,有酸中毒、呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L。乙醇性酸中毒:有酗酒习惯,多在大量饮酒后发病,患者因剧吐致血β-羟丁酸升高,血酮可出现阳性,但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时其渗透压亦升高。饥饿性酮症:因进食不足造成,患者脂肪分解,血酮呈阳性,但尿糖阴性,血糖多不高。低血糖昏迷:患者曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡、昏迷,但尿糖、尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。急性胰腺炎:半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高,有时其升高幅度较大。4.确诊酮症酸中毒后,测血糖≥13.9mmol/L,普通胰岛素,人生理盐水,静脉滴注。按0.1U/(kg·h)小剂量持续静滴;酮体消失前胰岛素用量为4~6U/h,使血糖每小时下降3.9~5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2~3U/h,使血糖维持于11.1mmol/L,以免低血糖及脑水肿。每1~2小时复查血糖,调整胰岛素滴速。若血糖下降<30%,则将胰岛素加倍,否则维持不变。按照患者体重的10%估计补液量,第一个2小时可以滴注1000ml,此后以250ml/h滴速滴注。见尿补钾,每500ml液体加入10%KCl不超过15ml,每小时不超过1.5g,24小时总量为6~10g。要在4~6天补足。轻、中度酸血症不必补碱。pH<7.1、CO
-CP<8.9mmol/L、HCO
<10mmol/L者需要补碱。可用5%NaHCO
液,0.5ml/kg,使二氧化碳结合力升高0.449mmol/L。5.当血糖降至13.9mmol/L及以下后,将输注胰岛素的生理盐水改为5%葡萄糖氯化钠注射液,胰岛素用量按照葡萄糖:胰岛素=(2~4):1,胰岛素滴速1~2U/h。尿酮体(-),尿糖(+)后继续点滴12~24小时。停用胰岛素滴注前1小时,皮下注射一次胰岛素以防血糖反跳。当血糖<11.1mmol/L,补液速度调整为150ml/h。6.酮症酸中毒如果处理不当,可能发生的严重并发症包括:心血管系统:补液过多过快时,可导致心力衰竭;失钾或高钾时,易出现心律失常,甚至心脏停搏;降低血糖的速度太快或血糖太低时,可发生心肌梗死,甚至休克或猝死;血液浓缩,凝血因子加强时,可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。脑水肿:为严重并发症之一,病死率颇高,必须随时警惕。急性肾功能衰竭:大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。严重感染和败血症:常使病情恶化,难以控制,影响预后。弥散性血管内凝血(DIC):由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等。糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒:糖尿病酮症酸中毒可伴发此二症。其他:如急性胰腺炎、急性胃扩张等。
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