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患者张××，女性，25岁。GPAL。停经33周，发现血压升高5天入院。入院查体：

admin2022-08-02  50
问题 患者张××，女性，25岁。GPAL。停经33周，发现血压升高5天入院。入院查体：T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP132/105mmHg。心肺听诊（-）。宫高34cm，腹围96cm，双胎妊娠LOA/RSA，FHR146～138次/分，无宫缩。水肿（++++）。辅助检查：尿蛋白（++++），ALT82g/L，AST5IU/L，ALB23.2g/L。D-二聚体796μg/L，Hb81g/L。B超：双胎妊娠，其中一个胎儿S/D:3.2。患者经积极对症处理，血压控制在140～150/90~100mmHg，术后12天心力衰竭表现仍无明显改善，心脏彩超提示左房左室扩大，室壁厚度无增厚，动度减弱。此时，考虑可能的异常情况为A.心力衰竭治疗不规范B.不排除为重度子痫前期合并围生期心肌病C.不排除为重度子痫前期合并心肌炎D.不排除为重度子痫前期合并肥厚性心肌病E.不排除为重度子痫前期合并高血压性心脏病F.不排除为重度子痫前期合并甲亢性心脏病G.不排除为重度子痫前期合并贫血性心脏病
选项 患者经积极对症处理，血压控制在140～150/90~100mmHg，术后12天心力衰竭表现仍无明显改善，心脏彩超提示左房左室扩大，室壁厚度无增厚，动度减弱。此时，考虑可能的异常情况为
A.心力衰竭治疗不规范
B.不排除为重度子痫前期合并围生期心肌病
C.不排除为重度子痫前期合并心肌炎
D.不排除为重度子痫前期合并肥厚性心肌病
E.不排除为重度子痫前期合并高血压性心脏病
F.不排除为重度子痫前期合并甲亢性心脏病
G.不排除为重度子痫前期合并贫血性心脏病
答案 B
解析 1.患者尿蛋白++++，符合重度子痫前期诊断标准。2.患者为重度子痫前期，孕周33，尿蛋白++++，经积极评估与治疗24小时后可以终止妊娠。治疗原则为镇静、解痉、降压、有指征的扩容，必要时利尿，适时终止妊娠。3.子痫前期-子痫患者，尤其是合并贫血、低蛋白血症者，不恰当的扩容可能导致急性充血性心力衰竭，应予重视。4.以上选项是子痫前期-子痫发生心力衰竭的病理生理学基础。5.预防心力衰竭发生，予洋地黄化是不恰当的措施。洋地黄类药物是主要的和最常用的强心药，能加强心肌收缩，减慢心室率，增加心排血量。常用毛花苷C及地高辛。孕期对洋地黄耐受性差，易发生中毒，不主张预防性用药。6.患者出现急性心力衰竭。A～I选项是治疗心力衰竭的基本原则。7.先兆子痫性心脏病在终止妊娠后迅速缓解，一般不会遗留器质性改变。围生期心肌病发生在妊娠最后3个月及产后6个月内，合并子痫前期-子痫的占22%～50%。在子痫前期-子痫基础上发生围生期心肌病，两者同时存在，在治疗子痫前期-子痫同时治疗心力衰竭，治疗方面无大矛盾。终止妊娠后子痫前期-子痫可能治愈，而产后围生期心肌病仍有心力衰竭可能。部分患者会遗留心脏扩大，预后不良。
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