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  3. 女性，69岁。乙肝后肝硬化30余年。3天前聚餐后出现意识恍惚，伴行为反常，病情逐

女性，69岁。乙肝后肝硬化30余年。3天前聚餐后出现意识恍惚，伴行为反常，病情逐

admin2022-08-02  69
问题 女性，69岁。乙肝后肝硬化30余年。3天前聚餐后出现意识恍惚，伴行为反常，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射消失。血氨300μmol/L。诊断为肝性脑病。若血常规：Hb61g/L，血气分析：pH7.53，血清钾：2.70mmol/L，血氨290μmol/L。下列哪项治疗是错误的A.醋酸灌肠治疗B.纠正低钾血症和代谢性碱中毒C.应用精氨酸和L-鸟氨酸-L-门冬氨酸D.静滴抗生素E.静滴甘露醇
选项 若血常规：Hb61g/L，血气分析：pH7.53，血清钾：2.70mmol/L，血氨290μmol/L。下列哪项治疗是错误的
A.醋酸灌肠治疗
B.纠正低钾血症和代谢性碱中毒
C.应用精氨酸和L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
D.静滴抗生素
E.静滴甘露醇
答案 D
解析 1.根据肝性脑病的意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。临床表现大致如下：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，应答尚准确，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常；二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，计算力下降，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、躁狂，患者有明显的病理征，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常；三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形；四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，由于患者不合作，扑翼样震颤无法引出，浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。亚临床或隐性肝性脑病患者，可以没有任何临床表现，最近已被更名为轻微肝性脑病。本病的临床表现符合肝性脑病四期。3.肝性脑病常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、低钾导致的代谢性碱中毒、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。4.肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）、鸟氨酸-旷酮戊二酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等。对于昏迷的患者可静点高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇防治脑水肿。该患者血气分析提示碱中毒，同时伴低钾血症，故应纠正低钾血症和碱中毒。5.除B选项外，均为镇静药，而B项，氟马西尼为苯二氮革类选择性拮抗药，可作用于脑苯二氮革受体，逆转苯二氮革类的中枢镇静作用，阻滞苯二氮革受体而并不产生苯二氮药物的作用。
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