患者男,70岁。以"反复咳嗽、咳痰20年,活动后气短5年,加重1周"为主诉入院,

题库2022-08-02  23

问题 患者男,70岁。以"反复咳嗽、咳痰20年,活动后气短5年,加重1周"为主诉入院,每年冬季发作,多为白色黏痰,每年持续约3个月,近1周来感冒后再次出现咳嗽、咳痰,痰色黄,痰量较前增多,伴有低热和活动后呼吸困难。吸烟史600支/年。查体:两肺呼吸音粗,两肺可闻及散在干、湿啰音。查血常规WBC12.5×10/L,NE75.5%,胸片示双肺纹理增多、紊乱,肺功能:吸入支气管舒张药后FEV/FVC为60%,FEV占预计值40%,改善率6%。该患者最确切的诊断是A.慢性支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.慢性支气管炎慢性迁延期D.支气管哮喘E.支气管扩张症F.肺结核G.间质性肺病

选项 查血常规WBC12.5×10/L,NE75.5%,胸片示双肺纹理增多、紊乱,肺功能:吸入支气管舒张药后FEV/FVC为60%,FEV占预计值40%,改善率6%。该患者最确切的诊断是A.慢性支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.慢性支气管炎慢性迁延期D.支气管哮喘E.支气管扩张症F.肺结核G.间质性肺病

答案 B

解析 1.根据患者的病史和临床表现考虑慢性支气管炎急性发作可能性大,急性发作80%与感染有关,血常规在细菌感染时可出现白细胞总数和(或)中性粒细胞增高。痰培养+药敏可能查出病原菌。血气分析可判断是否出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭的类型。肺功能是诊断COPD的金标准。胸部X线可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,可出现肺气肿改变,也有助于与肺炎鉴别诊断。2.对慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难,吸烟者,需考虑COPD的诊断,确诊需要吸入支气管舒张药后FEV/FVC<70%,支气管舒张试验阴性。3.COPD急性加重期的治疗:持续低流量吸氧;支气管扩张剂,包括吸入β受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱和全身性糖皮质激素;抗感染治疗:首先根据经验和指南用药,较重者可选用第三代头孢菌素,一般不需要首选超广谱抗生素(亚胺培南)静滴,培养结果回报后,根据药敏选择合适抗生素;可口服祛痰药物,痰多者不易选用强镇咳剂止咳,不宜用地西泮镇静,以免引起呼吸抑制。雾化碳酸氢钠溶液无确切疗效。4.Ⅱ型呼吸衰竭:PaO<60mmHg,PaCO>50mmHg。肺性脑病为缺氧、二氧化碳潴留引起精神、神经系统功能障碍的综合征。原发病为阻塞性通气功能障碍,pH7.36,偏酸,PaCO92mmHg,存在呼吸性酸中毒;慢性呼吸性酸中毒,HCO代偿最大值45mmol/L,患者48mmol/L,BE+17mmol/L,提示合并代谢性碱中毒。5.缺氧可引起脑细胞功能障碍、毛细血管通透性增加、脑水肿,CO潴留使脑脊液H浓度增加,影响脑细胞代谢,亦可使脑血管扩张,加重脑水肿。6.治疗主要包括:保持呼吸道通畅(祛痰、控制感染、支气管扩张剂等),氧疗,改善通气,减少CO潴留,纠正酸碱失衡和电解质紊乱,防止并发症等。7.Ⅱ型呼吸衰竭原则上应使用低浓度持续给氧,吸入氧浓度过高可使外周化学感受器失去低氧刺激,加重CO潴留。目标是使PaO>60mmHg,或SaO>90%。8.机械通气指征:①意识障碍;②呼吸频率过快(>35~40次/分)或过慢(<6~8次/分)或呼吸节律异常;③呼吸性酸中毒进行性加重;④严重氧合障碍,氧合指数≤300mmHg。
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