2. 医疗卫生
  3. 【病例摘要】 患者，女，62岁。 患者约半年前出现大便溏薄，日行2～3次，尤

【病例摘要】 患者，女，62岁。 患者约半年前出现大便溏薄，日行2～3次，尤

练习题库2022-08-02  64
问题 【病例摘要】患者，女，62岁。患者约半年前出现大便溏薄，日行2～3次，尤以黎明前必肠鸣，腹中隐隐作痛而泻，泻后痛减，完谷不化，近20天腹泻症状加重，现症状为食少，腰膝酸软，手足不温，喜温畏寒，面色黧黑，身体瘦弱。查体：T36．2℃，P66次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查：血尿常规未见异常，肝胆胰脾双肾B超未见异常。大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与肠易激综合征相鉴别。
选项
答案
解析 一、西医诊断依据
(1)腹泻半年，加重20天。
(2)慢性病容，左下腹轻微压痛，但揉按则舒。
(3)大便常规：稀便，镜检未见异常，潜血阴性。结肠镜：乙状结肠黏膜轻度水肿，局部充血，未见溃疡面及出血点。
二、西医鉴别诊断
肠易激综合征粪便有黏液但无脓血，可有便秘和腹泻交替，常伴腹痛、腹胀肠鸣及全身神经官能症，结肠镜检查无器质性改变。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据  脾胃受损，故纳呆、食少、乏力；脾胃虚弱，水谷精微无以化生，损及肾脏，故见腰膝酸软；命门火衰则黎明腹泻、手足不温、喜温畏寒、面色黧黑、完谷不化；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细均为脾肾阳气虚衰之象。
2．病因病机分析  脾肾阳虚，运化失常，肾阳虚衰。
四、入院诊断
1．西医诊断  慢性结肠炎。
2．中医疾病诊断  泄泻。
3．中医辨证诊断  肾阳虚衰。
五、中医治疗
1．中医治法  温肾健脾，固涩止泻。
2．所选方剂名称  四神丸加减。
3．药物组成、剂量及煎服法  肉豆蔻10g、吴茱萸3g、补骨脂12g、五味子10g、附子3g、炮姜6g、甘草6g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．一般治疗  休息，饮食宜富营养少渣。
2．药物治疗  首选柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪；口服鱼油、甲硝唑(灭滴灵)。
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