急性肾小球肾炎

练习题库2022-08-02  45

问题 急性肾小球肾炎

选项

答案

解析 急性肾小球肾炎简称急性肾炎。本病是常见病,好发于儿童及青年。本书重点介绍最常见的急性链球菌感染后肾炎。【病因及发病机制】本病的病因可为细菌(链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等)、病毒(水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等)、梅毒螺旋体、疟原虫等感染。机体感染β-溶血性链球菌A群27型或其他"致肾炎菌株"后,菌体内的某种成分(M蛋白)作为抗原,与机体产生的抗体(抗M蛋白抗体)结合形成可溶性免疫复合物,通过肾小球基底膜时沉积于此。部分链球菌株与肾小球基底膜有共同抗原,抗链球菌抗体可与肾小球基底膜结合,形成原位免疫复合物。免疫复合物激活补体系统后形成C[5b-9.gif](攻膜复合物),同时吸引循环中的炎症细胞(中性粒细胞、单核细胞),产生细胞因子、蛋白酶类等一系列炎症介质,引起肾小球的炎性病变。肾小球基底膜损伤后,血浆蛋白及红细胞、白细胞等逸至尿中。肾小球毛细血管袢阻塞,肾小球滤过率下降,而肾小管重吸收功能仅轻度受损或正常,出现"球管失衡状态",导致少尿或无尿、高血压、水肿,甚至氮质血症及尿毒症。【临床表现】本病好发于儿童及青少年,大部分患者发病前有咽部或皮肤的链球菌感染史。感染后7~20天急性起病。临床表现轻重悬殊。1.水肿  多为早期症状,出现率为70%~90%。轻者仅晨起眼睑水肿,重者延及全身,甚至伴胸、腹水,指压可凹性不明显。2~4周后,大多可自行利尿、消肿。2.高血压  约占80%,高血压多为中等度,偶尔严重。主要与水钠潴留后血容量增加有关。常无高血压眼底改变。3.尿异常(1)少尿  起病时多数尿量<500ml/d,可由少尿引起氮质血症。2周后尿量增加,肾功能恢复。少于5%的患者可发展为无尿。(2)血尿  常为首发症状,几乎全部患者均有血尿,约半数为肉眼血尿,持续1~2周后转为镜下血尿。严重者排尿时有尿道不适感。(3)蛋白尿  几乎均有尿蛋白,一般在0.5~3.0g/a之间,常为非选择性蛋白尿。少数患者可在3.5g/d以上,甚至发展为肾病综合征。4.全身表现  常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完全成比例)、嗜睡、头晕、视力模糊及腰部钝痛等。5.并发症  重症或治疗不及时等,可出现心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等。【实验室及其他检查】1.血液  血红蛋白、血钠、血浆白蛋白常因血液稀释而轻度下降。血沉可增快。少尿者常有高钾血症。大部分患者循环免疫复合物阳性,血清总补体及C、备解素下降,补体水平于6周内恢复正常,如其持续下降,则应怀疑系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病(如系统性红斑狼疮等)。可有一过性氮质血症,肾小管功能多正常。2.尿液  除红细胞及蛋白外,尚可见红细胞管型、颗粒管型及少量白细胞。尿常规改变较其他临床表现恢复慢,常迁延数月。尿中出现纤维蛋白降解产物表明病情较重。3.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查  抗链球菌溶血素O抗体(ASO)滴度升高,提示近期曾有链球菌感染。抗脱氧核糖核酸酶B及抗透明质酸酶在由皮肤感染引起的急性肾炎中阳性率较高。4.肾穿刺活检  如持续少尿,肾功能进行性恶化且无禁忌证,或治疗效果欠佳者,宜做肾穿刺活检。【诊断与鉴别诊断】1.诊断  链球菌感染后1~3周,出现血尿、水肿、高血压;尿检有肾性血尿、不同程度的蛋白尿;结合有关血清学、血清补体检查可明确诊断。必要时需做肾穿刺活检。2.鉴别诊断(1)以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病1)其他病原体感染后急性肾炎2)系膜毛细血管性肾小球肾炎3)IgA肾病及非IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎(2)急进性肾小球肾炎  发病过程与本病相似,但呈进行性少尿、无尿,急骤发展的肾衰竭,本病1个月以上不见缓解时,需及时行肾活检与之鉴别。(3)全身系统性疾病肾脏受累  如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等虽有类似本病的临床表现,但多伴其他系统受累的表现。【治疗】本病为一自限性疾病。主要为对症治疗,防治并发症,保护肾功能。1.一般治疗  必须卧床休息,直至肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常。应给富含维生素的低盐饮食,蛋白入量约1g/(kg·d)。水肿重且尿少者,入水量不应超过前1天尿量加不显性失水量。有氮质血症时,应限制蛋白入量,给优质低蛋白饮食。高血钾者应限制钾入量。2.治疗感染灶  如原发病或感染灶不明显,也必须用青霉素40万U肌肉注射,每天2次,2周或直到治愈以清除链球菌感染。对病情反复,扁桃体病灶明显者,可在病情稳定时行扁桃体切除术。3.对症治疗(1)利尿  用于经控制水盐入量后,水肿仍明显者。常用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪25mg,每天2~3次。必要时可用髓袢利尿剂如呋塞米20~60mg口服或注射,有时用量需100~400mg/d。此外,还可用各种解除血管痉挛的药物如多巴胺等。(2)控制高血压  利尿可控制血压,必要时可用钙离子阻滞剂、肼屈嗪、哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制剂等。(3)高钾血症、心力衰竭、急性肾衰竭、高血压脑病等的治疗  参见有关章节。4.透析治疗  当本病出现少尿性急性肾衰竭(尤其在高血钾时)或急性左心衰竭而利尿效果不佳时,可行透析治疗。
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