皮某,男性,42岁,啤酒厂职工。2天前朋友聚餐时喝啤酒过量,自觉上腹部隐隐作痛,

admin2022-08-02  69

问题 皮某,男性,42岁,啤酒厂职工。2天前朋友聚餐时喝啤酒过量,自觉上腹部隐隐作痛,随后排黑色软便,呈柏油状,表面发亮,未作检查和治疗。3小时前于大便时突然呕吐,呕出胃内容物2次,呈咖啡色,量约100ml,大便柏油样,量约60ml,伴头昏,汗出较多。现症见:咯血,血色暗淡,神疲乏力,汗多,心悸气短,手足不温,大便色黑质软发亮,小便量可,夜寐不安。近5年来经常饮酒,饮食不规律,有上腹部节律性疼痛,在饥饿和夜间发作,曾在1个月前作消化道钡餐造影示:十二指肠球部有龛影,无其他特殊病史可查,家族史无特殊。T 37.5℃,P 110次/分,R 18次/分,BP 100/70mmHg。面色萎黄,睑结膜和口唇苍白,心率110次/分,律齐,无杂音,腹平软,剑突下压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,舌质淡,苔薄白,脉细弱。WBC 10.8×10/L,N 0.79,L 0.21,Hb 76g/L,大便隐血试验(++++);呕吐物隐血试验(+)。

选项

答案

解析 辨病辨证依据:有黑便史2天,伴呕血、头昏、汗出3小时的病史,大便及呕吐物隐血试验阳性,故诊断为血证(便血并吐血),属气虚血溢证;又有胄脘隐痛史5年,故诊断为胃痛,属脾胃虚寒证。饮食不规律,加之经常饮酒,损伤脾胃,脾胃虚弱,胃失所养而致胃脘隐痛;此次饮酒伤胃,加之久患胃脘痛,脾气素虚,摄血失职,血自胃络外溢,下渗肠道,上逆于口,故见黑便与呕血,血色暗淡;气不摄血,血脱气耗,气血亏虚,气虚则神疲气短汗出;心血不足,心失所养,则心悸,寐差;舌淡、脉细弱为气虚血脱之象。
西医诊断依据:①有呕血,黑便,伴头晕汗出的病史;②以往慢性节律性上腹部疼痛症状;③体查:面色萎黄,口唇和睑结膜苍白,上腹部压痛,肠鸣音活跃;④血红蛋白下降,白细胞和中性粒细胞增加,大便和呕吐物隐血试验阳性,既往消化道钡餐造影示:十二指肠球部有龛影。
入院诊断:中医诊断:
1.血证-便血并吐血(气虚血溢证)。
2.胃痛(脾胃虚寒证)。
西医诊断:十二指肠溃疡并上消化道大出血。
治法:健脾益气摄血。
方药:归脾汤加减。
人参10g 白术1Og 黄芪30g 当归10g 茯苓10g 酸枣仁10g 龙眼肉10g 木香5g 炙甘草10g 远志5g 大枣10g  白及10g 三七3g(兑服)
水煎服,每日1剂,分2次服。
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