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  3. 腹部检查

腹部检查

admin2022-08-02  52
问题 腹部检查
选项
答案
解析 腹部检查应用视、触、叩、听诊，其中以触诊最为重要，触诊检查又以腹腔脏器触诊为重点。为了避免触诊检查时引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序为视诊、听诊、触诊、叩诊，但记录格式仍按视、触、叩、听的顺序。(一)腹部的体表标志及分区1．腹部的体表标志(图-16)(1)肋弓下缘：第8～10肋软骨连接形成的肋弓，肋弓下缘为腹部体表的上界，常用于腹部分区、肝脏、脾脏测量和胆囊定位的标志。(2)胸骨剑突：腹部体表的上界，常用于肝脏测量的标志。(3)腹上角：两侧肋弓的交角，常用于肝脏测量的标志。(4)脐：腹部中心，是腹部四分区法的标志。(5)髂前上棘：髂嵴前方突出点，是腹部九分区法的标志。(6)腹直肌外缘：相当于锁骨中线在腹部的延续，右侧常用于胆囊的定位点。(7)腹中线：胸骨中线在腹部的延续，是腹部四分区法的垂直线。(8)腹股沟韧带：腹部体表下界。(9)耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接，腹部体表下界。(10)肋脊角：两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的部位。2．腹部分区(1)四区法：通过脐划十字线，将腹分为左、右上腹部和左、右下腹部(图1-17)。各区腹腔内脏的分布：①右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；②右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；③左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；④左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。(2)九区法：两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线作两条水平线，左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点作两条垂直线，将腹部分为九区，即左、右上腹部(季肋部)，左、右侧腹部(腰部)，左、右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部)(图1-18)。各区腹腔内脏的分布：①右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；②右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；③右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；④上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；⑤中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；⑥下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；⑦左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；⑧左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；⑨左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。(二)腹部视诊1．视诊方法应在光线充足柔和、温暖的环境中进行检查，光线应从前侧方射入视野。嘱被检查者排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露腹部，上自剑突，下至耻骨联合。检查者立于被检查者的右侧进行检查，为便于观察腹壁微小的变化，检查者可将视线降至腹壁水平面，从侧面呈切线方向进行观察。2．视诊内容(1)腹部外形：重点观察腹部外形是否对称，有无膨隆与凹陷。健康正力型成年人平卧时，前腹壁与自肋缘至耻骨联合的连线大致相平或略为低凹，称为腹部平坦。肥胖者及小儿腹部外形较饱满，前腹壁稍高出肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。前腹壁稍内凹，并低于此平面者，称为腹部低平，多见于消瘦者和老年人。平卧时前腹壁明显高出肋缘与耻骨联合的平面，呈外凸状，称为腹部膨隆。全腹壁膨隆见于肥胖、妊娠以及腹水、腹内积气和腹内巨大肿瘤等；腹壁局部膨隆见于腹腔脏器增大、腹内肿瘤、炎症肿块、胃肠胀气以及腹壁肿物、疝气等。平卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部凹陷。全腹凹陷见于消瘦及脱水者；严重腹壁凹陷称为舟状腹，见于恶病质者，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。(2)呼吸运动：随呼吸腹壁上下起伏，称为呼吸运动，男性及小儿腹式呼吸明显。．腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块或妊娠等。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。(3)腹壁静脉：正常人看不见腹壁静脉。在脐部见到一簇曲张的静脉向四周放射状伸展，称为腹壁静脉曲张，见于门静脉高压者。检查其血流方向对病因诊断很有帮助。检查方法为选择一段没有分支的静脉，检查者将示指和中指并拢压在静脉上，一手指紧压静脉并向外滑动，挤出该段静脉血至一定距离后放松手指，另一手指紧压静脉不动，观察静脉是否充盈，如静脉迅速充盈，说明静脉血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。上腔静脉阻塞时，脐部以上(上腹壁)的曲张静脉血流向下流动；下腔静脉阻塞时，下腹壁的血流向上流动。门脉高压时血流方向以脐为中心向四周伸展，俗称海蛇头。(4)胃肠型和蠕动波：正常情况下，见不到胃肠型和胃肠蠕动波。胃肠道发生梗阻时，可在腹壁局部见到胃肠型和胃肠蠕动波。观察蠕动波时，从侧面观察或可用手轻拍腹壁而诱发，更易见到。3．注意事项(1)腹部视诊时，腹部暴露时间不宜过长，以免因受凉引起不适。(2)光线应从前侧方射人视野，侧面光有利于观察腹部表面的脏器轮廓、肿块、胃肠型和蠕动波等。(三)腹部触诊1．腹部触诊方法(1)被检查者应排尿后取低枕仰卧位，双手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。(2)检查者立于被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，手法要轻柔。(3)按顺序触诊腹的各部。一般从左下腹开始，逆时针方向进行检查；原则是由下而上、先左后右、从健康部位逐步移向病变区域。(4)边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者应给以安慰和解释。(5)触诊手法的应用：①浅触诊法：腹壁压陷1cm左右，用于检查腹壁的紧张度，表浅的压痛、肿块、搏动和皮下脂肪瘤、结节等；②深触诊法：腹壁压陷2cm以上，用于检查压痛、反跳痛以及腹腔脏器、腹内肿物的状况；③滑动触诊法：触及腹腔脏器或肿块时，在其上作上下、左右的滑动触摸，以了解脏器或肿块的形态及大小；④双手触诊法：用于检查肝、脾、肾和腹腔内肿块等；⑤浮沉(冲击)触诊法：用于大量腹水时检查深部的脏器和肿块；⑥钩指触诊法：用于肝、脾检查。(6)注意事项：①为避免被检查者腹肌紧张，检查者可先将手掌置于腹壁上，使被检查者适应片刻，再行触诊检查；②检查时可同时与被检查者交谈，转移其注意力，减少腹肌紧张③各种触诊手法应结合不同的检查部位，灵活应用。2．压痛及反跳痛(1)压痛：正常腹部触诊时无疼痛感，重按时可有一种压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，发生疼痛者，称为压痛。压痛多来自腹壁或腹腔内的病变，如果抓捏腹壁或仰卧屈颈抬肩时触痛明显，可视为腹壁病变，否则多为腹腔内病变。腹部压痛常因炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛的部位常提示相关腹腔脏器的病变。临床常见的压痛点和压痛部位有：①阑尾点又称麦氏点，位于脐与右髂前上棘连线的外1／3处，阑尾炎时此处有压痛；②胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊炎时此处有明显的压痛；⑧急性肝炎时，可在右季肋部、上腹部产生压痛；④十二指肠溃疡可在中上腹部产生压痛；⑤胰腺炎症，可在左侧腹部产生压痛；⑥子宫及附件的疾病，可在下腹部产生压痛等。(2)反跳痛：在检查到压痛后，手指按压在原处稍停片刻，使压痛感稍趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛的出现是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征(或腹膜炎三联征)。3．肝脏触诊主要了解肝脏下缘的位置和肝脏的大小、质地、表面、边缘及搏动等。(1)单手触诊法：检查者立于被检查者右侧，将右手四指并拢，手掌平放于被检查者右上腹部(或脐右侧)，使示指桡侧缘面向肋缘。配合被检查者的腹式呼吸运动，呼气时手指压向腹部，吸气时手指自下而上向肋缘方向探触下移的肝脏边缘。如此反复，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触及肝下缘或肋缘为止。分别在右锁骨中线和前正中线的腹壁垂直线上触摸肝下缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。(2)双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，左手托住被检查者的右腰部，拇指张开置于肋部；触诊时左手向上托起右腰部，并限制右下胸壁扩张，以增加横膈肌下移的幅度，提高触诊的效果(图1-19)。(3)肝大的测量：第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏于肋下≤1cm，剑突下≤3～5cm，上下径9～11cm。肝脏弥漫性增大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化，白血病、血吸虫病；局限性增大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。(4)肝脏触诊的内容：①肝脏大小：健康人的肝脏一般在肋缘下触摸不到。如触及肝脏，且质地柔软、边缘较薄、表面光滑、无压痛和叩击痛者，应考虑肝下移。可叩诊肝上界，如肝上界相应降低，肝脏上下径正常，则为肝下移；如肝上界正常或抬高，则为肝大。②肝脏质地：一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触摸口唇；质韧者如触鼻尖，质硬者如触前额。③肝脏表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。正常肝脏表面光滑、边缘整齐、薄厚一致。肝淤血、肝炎、脂肪肝者，肝脏表面光滑，边缘圆钝；肝硬化者，肝脏表面有小结节，边缘不整齐；肝癌、多囊肝者，肝脏表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致；巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病者，肝脏表面呈大块状隆起。④肝脏压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或被增大的肝脏牵拉时，则有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。⑤肝脏搏动：正常肝脏触不到搏动，当肝大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时须逐项仔细检查，综合判断其意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度增大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛；慢性肝炎时，肝大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻；肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征；脂肪肝时，肝大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛；肝硬化早期肝常增大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛；肝癌患者肝逐渐增大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。(5)注意事项：①触诊时手掌应紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。吸气时，手指上抬的速度应落后于腹壁的抬起；呼气时，手指应在腹壁下陷前按压。②检查腹肌发达者，右手应置于腹直肌外缘向上触诊，避免将腹直肌腱误认为肝下缘。③如遇右腹饱满者，应考虑肝大因素，触诊时，右手应置于右锁骨中线在腹部垂直线平脐水平或自右髂前上棘位置，开始触诊。④如遇腹水患者，可采用浮沉触诊法，待排开腹水后，手指有物体浮起的感觉。⑤腹腔内容物的鉴别：腹直肌腱左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，不随呼吸运动上下移动；右肾下极位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展；横结肠为横向索条状物，可用滑动触诊法鉴别。4．脾脏触诊(1)单手触诊法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲或取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。检查者立于被检查者右侧，将右手掌平放于其左上腹部，中间三指并拢，示指桡侧缘面向肋缘，自脐水平线开始触诊。自下而上与被检查者的腹式呼吸配合，手指向肋缘方向探触下移的脾脏边缘，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触到脾下缘或肋缘为止。(2)双手触诊法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，检查者左手绕过其腹前方，手掌置于其左胸部第9～11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平置于上腹部，与左肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检查者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘(图1-20)。如脾脏轻度增大而仰卧位不易触到时，可嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，则较易触及(图1-21)。(3)脾大的测量：①第1线测量(甲乙线)：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离；②第Ⅱ线测量(甲丙线)：左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离；③第Ⅲ线测量(丁戊线)：脾脏右缘与前正中线的距离(图1-22)。测量结果以厘米表示。临床上常将脾大分为三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度增大；超过2cm至脐水平线以上为中度增大；超过脐水平线或前正中线为高度增大。正常人体的脾脏不能触及。罹患内脏下垂、左侧胸腔积液、积气等疾患，膈肌下降，触诊时能触及下移的脾脏，除此之外能触到脾脏则提示脾大。触到脾脏后应注意其大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及摩擦感等。脾脏轻度增大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和系统性红斑狼疮等，一般质地柔软。脾中度增大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾高度增大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾脏压痛见于脾脓肿、脾周围炎和脾梗死。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时可有摩擦感。(4)注意事项：①触诊时按压要轻柔，不宜过重，以免将脾脏推人腹腔深部，更不宜触及；②脾大的形态不一，应仔细触诊，认真感触；③脾脏切迹为其形态特征，有助于与腹腔脏器或其他肿块鉴别；④腹腔内容物的鉴别：左肾位置较深，表面光滑，边缘圃钝无切迹；肝左叶，可沿其边缘向右触摸，如发现其隐没于右肋缘或与肝左叶相连，则为肝脏；结肠脾曲肿物，质硬，近似圆形或不规则形。5．腹部肿块(或包块)包括增大的脏器、炎症性肿块、囊肿、淋巴结、良性肿块、恶性肿瘤、胃内结石、结肠内粪块等。腹部触及肿块，应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度和有无搏动等。(四)腹部叩诊腹部叩诊可采用直接和间接叩诊法，但一般采用间接叩诊法。其主要作用在于了解某些脏器的大小、部位和叩痛，胃与膀胱的扩大程度，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。1．腹部叩诊音正常腹部除肝、脾所在部位叩诊呈浊音或实音外，其余部位叩诊均为鼓音。明显的鼓音可见于胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔等。肝脾或其他实质性脏器极度增大、腹腔内肿瘤和大量腹水时，鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。2．肝浊音界(1)叩诊方法：被检查者取仰卧位，双腿屈曲。检查者立于被检查者右侧，采用间接叩诊法，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊至腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界，称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，由浊音转为实音，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界，可从腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩诊，由鼓音转为浊音时，即为肝下界。(2)肝浊音界范围：正常人体的肝上界(右锁骨中线位置)在第5肋间，肝下界在右季肋缘，上下径约为9～11cm；右腋中线肝上界在第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；右肩胛线肝上界在第10肋间。矮胖体型者肝脏上下界均高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。病理情况下，肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸、内脏下垂等。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下脓肿时，由于肝脏下移和膈肌升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多因肝脏表面被气体覆盖所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。(3)注意事项：①叩诊时叩击力度应适当，不宜过轻或过重；②叩诊右腋中线和右肩胛线时，可嘱被检查者取左侧卧位；③由于肝下界与胃、结肠等脏器重叠，叩诊难以准确定位，故可采用触诊或叩听法。3．移动性浊音腹腔内有较多的液体(1000ml以上)时，由于重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，叩诊时该部位呈浊音；变换体位后，腹腔内液体随体位的变换而移动，叩诊时浊音区亦随之变动，此种体征称为移动性浊音。叩诊方法：采用间接叩诊法。被检查者取仰卧位，检查者由脐部开始向左侧叩诊，叩诊音由鼓音变为浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧，继续叩诊变为鼓音，表明浊音移动。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可用同样方法向右叩诊，叩诊变为浊音后，嘱患者左侧卧位，以确定浊音是否移动。(五)腹部听诊腹部听诊检查的内容包括肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。检查时应全面听诊腹部各区，重点注意上腹部、脐部、右下腹部以及肝脏、脾脏等。1．肠鸣音肠蠕动时，肠腔内的液体和气体随之流动，产生一种断续的咕噜声(或气过水声)，称为肠鸣音。(1)听诊方法：被检查者取仰卧位，检查者将听诊器体件放在其右下腹部进行听诊。如果长时间未听到肠鸣音时，可用手指轻弹腹壁，刺激肠道蠕动。(2)肠鸣音性质：①肠鸣音正常：正常情况下，肠鸣音每分钟4～5次；肠鸣音的频率、声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱。②肠鸣音亢进：肠鸣音每分钟达10次以上，音调响亮，称为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、胃肠道大出血等疾患；如果肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音，称为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻者。、③肠鸣音减弱：持续数分钟听到一次，音调较弱，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)以及胃肠动力低下等。④肠鸣音消失：持续听诊3～5分钟，未听到肠鸣音，激惹腹壁仍未听到，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻等疾患。(3)注意事项：①肠鸣音听诊应在触诊和叩诊之前进行；②肠鸣音听诊点为右下腹部。2.血管杂音正常人腹部无血管杂音，腹部听到血管杂音，提示该处存在腹部疾患。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。(1)动脉性杂音：常在中腹部或腹部一侧，如腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉等处听诊，有收缩期和舒张期的分别。①在中腹部的收缩期血管杂音，提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄，前者可于该处触到搏动的包块，后者则搏动减弱；②在左右上腹部的收缩期血管杂音，提示肾动脉狭窄，可见于年轻的高血压患者；③在下腹部两侧的收缩期血管杂音，提示髂动脉狭窄；④当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在肿瘤部位听到吹风样血管杂音或听到微弱的连续性血管杂音。(2)静脉性杂音：为连续的嗡鸣声或"潺潺"声，无收缩期与舒张期分别，出现在脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。
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