【病例摘要】 患者男性,40岁。 主诉:渐进性活动后呼吸困难3年,下肢水肿2

admin2022-08-02  45

问题 【病例摘要】患者男性,40岁。主诉:渐进性活动后呼吸困难3年,下肢水肿2个月。现病史:3年前,劳动时突感心悸、气短、胸闷,休息约1h稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。2个月前感冒后咳嗽,咳白色黏痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢水肿,腹胀加重而来院。20余年前发现血压高(160/105mmHg),未经任何治疗;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,20支/天,不饮酒。查体:T37.1℃,P94次/分,R20次/分,BP160/95mmHg,神清,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩诊呈清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不齐,心前区可闻及收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下3cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未触及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查:Hb129g/L,WBC6.7×10/L,尿比重1.016,镜检(-),血尿素氮(BUN):7.0mmol/L,血肌酐(Cr):113μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT):561U/L。

选项

答案

解析 分析1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断①高血压病(2级,极高危险组)。②心力衰竭(心功能Ⅳ级)。③肺部感染。(2)诊断依据①高血压病有高血压病史20年,现血压160/95mmHg。②心力衰竭左心衰,有夜间憋醒,不能平卧;右心衰竭,有颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿;心脏向两侧扩大。③肺部感染咳嗽,咳痰,发热,一侧肺有细小湿啰音。2.鉴别诊断(5分)①冠心病。②扩张型心肌病。③风湿性心脏病(二尖瓣关闭不全)。3.进一步检查(4分)①心电图、超声心动图。②X线胸片,必要时胸部CT。③腹部B超。④血A/G、K、Na、Cl测定。4.治疗原则(3分)①病因治疗合理应用降血压药。②心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心治疗。③对症治疗控制感染等。
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