病历摘要:男性,60岁,突然昏迷2小时来诊。 患者2小时前饮酒时,突然语言不清

admin2022-08-02  39

问题 病历摘要:男性,60岁,突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时,突然语言不清,随即昏倒在地,呕吐1次,为胃内容物。同时大小便失禁,被家人急送入院。既往有高血压病史25年,无肝炎、结核病史,无心脏病、糖尿病史,无药物过敏史。饮酒30年,每日饮白酒4两。查体:T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP210/120mmHg。中度昏迷,双眼向左凝视,瞳孔左侧4mm,对光反应弱,右侧2mm,对光反射灵敏。颈抵抗(+),心、肺、腹无异常。右侧偏瘫,腱反射亢进,右侧肢体少动。右侧Babinski征(+),右Chaddock征(+)。急查CT:左豆状核区有一高密度灶,出血量约40ml。

选项

答案

解析 分析参考:(总分22分)
1.诊断及诊断依据:(8分)
(1)诊断:
①脑出血(左基底节区)。(2.5分)
右中枢性偏瘫。(0.5分)
右颞叶沟回疝形成。(0.5分)
②高血压病(3级,极高危组)(0.5分)
(2)诊断依据:
①饮酒中起病,颅压增高,右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)
②脑CT:左豆状核区高密度影。(1分)
③双侧瞳孔不等大。(1分)
2.鉴别诊断:(6分)
(1)脑梗死。(3分)
(2)脑栓塞。(3分)
3.进一步检查:(4分)
(1)出凝血时间。(2分)
(2)定期复查CT。(2分)
4.治疗原则:(4分)
(1)密切观察生命体征、控制血压。(2分)
(2)脱水降颅压。(1分)
(3)必要时手术治疗。(1分)
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