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病历摘要：男性，25岁，发热伴咳嗽1周，加重伴出血倾向3天。患者1周前前无明互诱

admin2022-08-02  42
问题 病历摘要：男性，25岁，发热伴咳嗽1周，加重伴出血倾向3天。患者1周前前无明互诱因出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，1周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。查体：T38.9℃．P100次／分，R20次／分，Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐，肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5%，WBC:4.4×10/L，原幼细胞25%，Plt:25×10/L。
选项
答案
解析 分析参考：（总分22分）。
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断
①急性白血病。（3分）
②肺部感染。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和Plt减少，外周血片见到25%的原幼细胞。（2分）
②肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。（2分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)白血病类型鉴别。（3分）
(2)骨髓增生异常综合征。（3分）
3．进一步检查：（4分）
(1)骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分）
(2)进行MIC分型检查。（1.5分）
(3)胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（2分）
(2)支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）
(3)有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（1分）
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