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病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前2

admin2022-08-02  36
问题 病历摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿增多（2～3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg；P110次/分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规正常；Na131mmol/L；K3.1mmol/L；Cl98mmol/L；二氧化碳结合力：31mmol/L；快速血糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐115μmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。BNP：5700pg/ml。胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。
选项
答案
解析 分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）(1)初步诊断：（4分）慢性心力衰竭（全心衰竭）高血压性心脏病心界扩大心律失常-窦性心动过速心功能Ⅲ级（NYHA分级）高血压病（极高危）低钠血症低钾血症(2)诊断依据：（4分）①老年男性，慢性病程。②劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。③高血压史10年，控制欠佳。④查体：BP160/110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第6肋间，距胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。⑤辅助检查：Na131mmol/L；K3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。BUN23mmol/L，丙氨酸氨基转移酶102U/L。2．鉴别诊断（6分）(1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛、心肌梗死病史，UCG未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。(2)慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面、眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。(3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。(4)心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。3．进一步检查（4分）(1)血气分析。(2)冠状动脉造影。(3)OGTT。(4)腹部B超。4．治疗原则（4分）(1)限水限盐，监测体重。(2)利尿药。(3)扩血管药。(4)强心药：洋地黄。(5)ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。(6)B受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。(7)降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。
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