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病史摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊。 患者2个多月前出差回来后突

admin2022-08-02  115
问题 病史摘要：男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊。患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有黏液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊。病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。查体：T37.2C，P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L，WBC11.4×10/L，N78%，L22%，Plt210×10/L，大便常规为黏液脓性便，WBC20～30个／高倍，偶见成堆脓球，RBC3～5个／高倍，尿常规（-）。
选项
答案
解析 分析参考：（共22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断（4分）
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大
(2)诊断依据（4分）
①开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便，大便镜检白细胞多数。（1分）
②口服庆大霉素好转。（1分）
③因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。（1分）
④化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20～30个／高倍，偶见成堆脓球。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)阿米巴痢疾。（2分）
(2)溃疡性结肠炎。（2分）
(3)直肠结肠癌。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)大便致病菌培养+药敏试验。（2分）
(2)肛门指诊。（1分）
(3)肠镜检查。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)对症治疗：消化道隔离，饮食调整，保证足够水分和维持电解质酸碱平衡。（2分）
(2)病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠。（2分）
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