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病历分析 [病历摘要] 男性25岁,发热、咳嗽、乏力10天,加重牙龈出血一周
病历分析 [病历摘要] 男性25岁,发热、咳嗽、乏力10天,加重牙龈出血一周
admin
2022-08-02
56
问题
病历分析[病历摘要]男性25岁,发热、咳嗽、乏力10天,加重牙龈出血一周。10天前着凉后出现发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,口服抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺部叩诊清音,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb80g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×10
/L,原幼细胞25%,Plt20×10
/L,尿粪常规(-)。要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
选项
答案
解析
(一)诊断及诊断依据(10分)
1.诊断
(1)急性白血病。(3分)
(2)肺部感染。(2分)
2.诊断依据
(1)急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;
查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和Plt减少,外周血片见到25%的原幼细胞。(3分)
(2)肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿啰音。(2分)
(二)鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征。(1分)
2.类白血病反应。(2分)
3.再生障碍性贫血。(2分)
(三)进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色,MICM分型检查。(2分)
2.胸片,痰细菌学检查。(2分)
(四)治疗原则(3分)
1.根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)
2.抗炎、支持对症治疗。(1分)
3.骨髓移植。(0.5分)
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