病历摘要:患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

admin2022-08-02  24

问题 病历摘要:患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,末次月经半个月前,近2年月经量多,半年来更明显。查体:T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。化验:Hb60g/L,RBC3.0×10/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5×10/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260×10/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50g/dl。

选项

答案

解析 分析参考(总分22分)
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①缺铁性贫血:月经过多所致。(3分)
②月经过多原因待查。(2分)
(2)诊断依据
①月经过多。(1分)
②化验:细胞低色素性贫血。(1分)
③血清铁低。(1分)
2.鉴别诊断(6分)
(1)慢性病贫血。(2分)
(2)海洋性贫血。(2分)
(3)铁幼粒细胞贫血。(2分)
3.进一步检查(4分)
(1)骨髓检查+铁染色。(1.5分)
(2)血清铁蛋白、总铁结合力。(1.5分)
(3)妇科检查:包括B超,必要时诊刮。(1分)
4.治疗原则(4分)
(1)去除病因:治疗妇科病。(2分)
(2)补充铁剂。(2分)
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