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病历摘要： 患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。

admin2022-08-02  28
问题 病历摘要：患者，男性，65岁，主诉：反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头孢类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打"120"送来急诊。发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗。既往：高血压史8年，最高170/90mmHg，未规律服药。吸烟史50余年，30支／日。查体：生命体征：T38.1℃，P85次／分，R25次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应，无法对话。口唇发绀，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）；腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。实验室检查：血常规：WBC11.2×10/L，N78%，Hb130g/L，PLT138×10/L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析：pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。
选项
答案
解析 分析步骤：（22分）1．诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：（4分）①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。（0.5分）②慢性肺源性心脏病。（0.5分）③肺性脑病。（0.5分）④Ⅱ型呼吸衰竭。（1分）⑤呼吸性酸中毒。（1分）⑥高血压病（极高危）。（0.5分）(2)诊断依据（4分）①老年男性，慢性病程，急性加重。（0.5分）②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡2天。（1分）③既往吸烟50余年，30支／日，高血压史8年。（0.5分）④查体：T38.1℃，R25次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿。（1分）⑤辅助检查WBC11.2×10/L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO84mmHg，PO55mmHg。（1分）2．鉴别诊断：（6分）(1)肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外。（1.5分）(2)支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。（1.5分）(3)肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外。（1.5分）(4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病。但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外。（1.5分）3．进一步检查（4分）(1)电解质，肝肾功。（1分）(2)心电图，心肌酶，BNP。（0.5分）(3)胸片。（0.5分）(4)痰涂片，痰培养。（0.5分）(5)痰找结核杆菌，结核杆菌培养。（0.5分）(6)头颅CT。（0.5分）(7)病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。（0.5分）4．治疗原则（4分）(1)呼吸支持：机械通气。（1分）(2)合理氧疗。（0.5分）(3)抗感染治疗。（0.5分）(4)合理应用支气管扩张剂。（0.5分）(5)合理利尿。（0.5分）(6)纠正酸碱平衡紊乱。（0.5分）(7)防治消化道出血，营养支持，对症治疗。（0.5分）
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