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患者男，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出

admin2022-08-02  51
问题 患者男，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120次/分。P亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖：4.2mmol/L。心电图：V～V导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白Ⅰ正常。住院期间测餐后血糖三次，餐后2小时血糖为14.0～16.0mmol/L.其降压药物宜首选A.血管紧张素转化酶抑制剂B.利尿剂C.ACE受体阻断剂D.钙通道阻滞剂E.硝酸酯类药物
选项 住院期间测餐后血糖三次，餐后2小时血糖为14.0～16.0mmol/L.其降压药物宜首选
A.血管紧张素转化酶抑制剂
B.利尿剂
C.ACE受体阻断剂
D.钙通道阻滞剂
E.硝酸酯类药物
答案 A
解析 1.冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一。左心衰竭以肺淤血及心输出量降低为主要表现。可有程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿。根据临床表现，可判断患者为左心衰竭。故选E。
2.卡维地洛可抑制心肌的收缩性及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者中应用。其余均可在心力衰竭合并高血压患者中应用，故选B。
3.Killip分级：Ⅰ级尚无明显心力衰竭；Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。NYHA分级：Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难及心绞痛；Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难及心绞痛；Ⅲ级心脏病患者的体力活动受到明显限制，小于平时一般活动即引起上述症状；Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭的症状，活动后加重，故选E。
4.对于心肌梗死和心力衰竭患者合并高血压，首先考虑选择ACEI或ARB和β受体阻抗剂，降压目标值为＜130/80mmHg。60岁以上老年人高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为150/90mmHg。
5.冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一。血管紧张素转化酶抑制剂特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。故选A。
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