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患者，女性，49岁。 病例摘要 (1)主诉：觉双颊黏膜粗糙感4个月，偶有

admin2022-08-02  47
问题 患者，女性，49岁。病例摘要  (1)主诉：觉双颊黏膜粗糙感4个月，偶有刺激痛。(2)现病史：6个月前患者下岗在家，心情较烦闷，4个月前觉双颊黏膜粗糙，进食刺激性食物有疼痛而就诊。(3)既往史：无重大疾病史。(4)临床检查：双颊黏膜大面积白色条纹，呈网状、树枝状排列，其间黏膜色红，无糜烂。舌背有约1cm×2cm白色斑块，表面光滑，双侧舌腹有树枝状条纹存在，未见糜烂。唇红黏膜近口角处有散在淡黄色丘疹，丘疹呈粟粒大小，表面光滑，触之柔软。
选项
答案
解析 病例分析
(1)诊断
1)主诉诊断：口腔扁平苔藓。
诊断依据：依据患者性别，年龄，病损部位的对称性，临床表现，必要时可进行组织活检确诊。
2)非主诉诊断：迷脂症。
诊断依据：粟粒大小淡黄色丘疹，表面光滑，触之柔软。
(2)鉴别诊断
1)白斑：舌背部口腔扁平苔藓病损灰白色斑块状突起，局部柔软，弹性正常。舌背部白斑为白垩色斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂。
2)黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎：剥脱性龈炎牙龈充血、水肿发亮，上皮剥脱形成糜烂出血，轻微触及有明显的疼痛等敏感症状。口腔扁平苔藓的牙龈病损充血，四周有白色的细网纹，触之疼痛较轻。
3)苔藓样反应：某些患者服用甲基多巴、阿的平、氯喹、氨苯唑、奎尼丁等药物后，或进行口腔治疗后，与充填材料相对应的口腔黏膜出现呈放射状白色条纹或白色斑块类似扁平苔藓样病损。治疗牙体楔状缺损等使用银汞合金充填可引起相对颊、舌黏膜发生类似苔藓样反应。当引起反应的药物停止使用，或去除引起病变处的重金属后，苔藓样病变就明显减轻或消失，临床上为确诊应作斑贴试验，停止药物使用或更换充填物进行试验性治疗。
4)盘状红斑狼疮：扁平苔藓的皮肤损害成对称性，发生于四肢伸侧或躯干， 为浅紫色多角形扁平丘疹，患者自觉瘙痒。口腔黏膜损害为白色条纹或斑块，唇红部病损不会超过唇红缘。盘状红斑狼疮的皮肤损害多发生在头面部、耳郭等。为圆形红斑，中央凹下，有鳞屑覆盖。口腔黏膜损害为圆形红斑或糜烂，周围有放射状细短白纹，唇红部病损往往超过唇红缘。
5)多形性红斑：皮肤上有红斑，红斑中心出现小疱损害外观似"虹膜"或"靶环"，多形性红斑首先侵犯唇红，并有厚血痂为其特点，多伴有发热等急性过程。
6)迷脂症：属皮脂腺异位、错生。唇、颊黏膜多见。黏膜上有散在或成簇为团块状的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹，表面光滑，触之柔软。患者一般无自觉症状。
(3)治疗
1)心理治疗：应详细询问病史，了解全身情况，调整心理状态。调节睡眠、月经状况、消化道情况、纠正高黏血症等全身状况。
2)局部治疗：①去除局部刺激因素，消除感染性炎症；②维A酸类药物：对于角化程度高的患者适用；③肾上腺皮质激素：局部应用安全性高，疗效好。可制成软膏、凝胶、油膏和药膜等使用。病损区基底部注射对糜烂溃疡型有较好疗效，选用曲安奈德等加入2%普鲁卡因各1～2ml作黏膜下注射，7～10天1次；④抗真菌药物：患者可有白色念珠菌感染的可能。
3)全身治疗
A.免疫抑制剂：①口服肾上腺皮质激素：对急性大面积或多灶糜烂型扁平苔藓，采用小剂量、短疗程方案，泼尼松片15～30ml/d，服用1～3周；②雷公藤与昆明山海棠：雷公藤有较强的抗炎作用，抑制体液免疫，对细胞免疫有双向调节作用。毒副作用主要为胃肠道反应；心肌、肾、肝损害；白细胞、血小板计数下降；男性精子数目下降、活力降低、女性闭经、月经紊乱等。雷公藤多苷片0.5～1mg/(kg·d)，2个月为一个疗程，可服用1～4个疗程。昆明山海棠片0.5g，每日3次；③氯喹：氯喹主要通过稳定溶酶体膜、抑制免疫等作用，而产生抗炎、减少免疫复合物的形成、减轻组织和细胞损伤等作用。磷酸氯喹0. 25 g/d，分2次服用。不良反应为头昏、恶心、呕吐、视野缩小、耳鸣、白细胞减少，极少见的严重毒性反应有心律失常、心脏骤停、心源性脑缺血综合征，若不及时抢救可导致死亡。孕妇忌用。治疗过程中应注意血象变化。
B.免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子、聚肌胞、多抗甲素等。
C.中医中药治疗。
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