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日常病程记录的书写内容及要求有哪些?
日常病程记录的书写内容及要求有哪些?
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2022-08-02
36
问题
日常病程记录的书写内容及要求有哪些?
选项
答案
解析
(1)病情变化及治疗情况,特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段,要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等;病情骤然出现变化时,要对病情的变化进行详细记录,并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断:
(2)各项检查的回报结果,以及前后对比变化及其分析等:
(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,则要求有理有据;
(4)原诊断的修改、新诊断的确定,均应说明理由;
(5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等);
(6)与患者本人、患者亲属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字;
(7)专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊,由经治医师如实记录。
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