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  3. 25岁男性，因发热、食欲不振、乏力10天，加重伴腹胀3天于7月10日入院。患者1

25岁男性，因发热、食欲不振、乏力10天，加重伴腹胀3天于7月10日入院。患者1

admin2022-08-02  35
问题 25岁男性，因发热、食欲不振、乏力10天，加重伴腹胀3天于7月10日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，最高体温39.7℃，伴食欲不振、乏力，3天前无诱因症状加重，并出现腹胀而入院。患者发病以来无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，无粪便干燥，尿正常，睡眠差。既往体健。在外地打工期间同时有多人发病。入院查体：T38.7℃、R20次／分、P80次／分、BP120/70mmHg，神清、语利，表情淡漠。巩膜无黄染，胸腹部有散在淡红色斑丘疹，直径约2～4mm，压之退色。心肺正常。腹略饱满，脾大肋下3cm，质软，右下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射阴性。血常规：WBC3.5×10/L，N42%，L58％，嗜酸性粒细胞消失。PLT200×10/L，Hb149g/L。肝功能：ALT35U/L，AST21U/L，TBIL15μmol/L。肥达反应："O"1：160、"H"1：160、"A"阴性、"B"阴性，外斐反应阴性。粪便常规：（-），尿常规（-）。
选项
答案
解析 1．诊断及诊断依据
(1)诊断本例初步印象是：伤寒。
(2)其诊断依据
1)患者夏季起病，个人及环境卫生状况差，与可疑伤寒患者有密切接触史，无预防接种史。
2)患者持续发热10天，腹胀、乏力、便秘，表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、脾大。
3)末梢血白细胞和嗜酸性粒细胞减少，血清特异性抗体阳性。"O"抗体凝集效价在1：160以上，"H"抗体凝集效价在1：160以上。外斐反应阴性。
2．鉴别诊断
(1)病毒感染 但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1~2周内不药而愈。
(2)斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。
(3)败血症 多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。
(4)粟粒性肺结核 发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。
(5)恶性组织细胞病 不规则高热，进行性贫血，出血，淋巴结肿大，病情进展较快，病程可达数月。外周血象全血细胞减少，骨髓细胞学检查可发现恶性组织细胞。
3．进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
(1)血、骨髓、粪便培养 分离到伤寒杆菌或副伤寒杆菌。
(2)其他免疫学检查 检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体。
4．治疗原则
(1)一般治疗 隔离、休息、加强护理。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。
(2)对症治疗 退热，缓解腹胀及通便。
(3)病原菌治疗 首选喹诺酮类抗菌剂，并应参照细菌药物敏感试验选药。
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