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病历摘要 女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。 患者1周前进食

admin2022-08-02  35
问题 病历摘要女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T38.5℃，P90次／分，R18次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音较弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC16.2×10/L，N89%。
选项
答案
解析 评分要点：（总分22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断（5分）
急性胆囊炎。
(2)诊断依据（3分）
①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。（1分）
②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。（1分）
③WBC上升，中性粒细胞增高。（1分）
2．鉴别诊断：（6分）
(1)胃扩张，胃炎或穿孔。（2分）
(2)肝脓肿。（2分）
(3)急性胰腺炎。（2分）
3．进一步检查：（4分）
(1)腹部B超、CT。（2分）
(2)血尿淀粉酶，肝功能。（1分）
(3)腹部立位X线片。（1分）
4．治疗原则：（4分）
(1)抗感染，利胆治疗。（2分）
（2)开腹探查：胆囊切除术。（1分）
(3)对症治疗。（1分）
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